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Généralités et traitement des cancers de l’oropharynx


OROPHARYNX
Anatomie(1 ;4 ;5)
Le pharynx se situe en avant de la colonne vertébrale ; sa partie supérieure est céphalique, sa partie inférieure est cervicale. Il s’agit d’un tube incomplet, d’une gouttière largement ouverte en avant, haute de 15 cm, et qui prend appui sur différents éléments squelettiques : apophyses ptérygoïdes, mandibule, os hyoïde, cartilages du larynx.. Il est constitué des structures situées entre la cavité buccale, le nasopharynx et l'hypopharynx.
Cinq murs le composent : deux latéraux, un antérieur, un postérieur et un supérieur. Les parois latérales sont constituées des loges amygdaliennes ainsi que des piliers antérieurs(muscle glosso-staphylin) et postérieurs (muscle pharyngo-staphylin). Le mur antérieur est formé de la base de la langue, des vallécules et de la partie antérieure de l'épiglotte. Le palais mou et la luette forment le mur supérieur ou arche palatine. Les parois pharyngées postérieures et latérales descendent parallèlement aux structures précédemment nommées et forment le mésopharynx.

La musculature est striée, volontaire, formée d’une part par trois muscles constricteurs imbriqués, entrecroisés sur la ligne médiane postérieure, et, d’autre part, d’éléments longitudinaux, essentiellement les muscles stylo-pharyngiens. L’innervation est assurée par les nerfs glosso-pharyngien et pneumogastrique.
Béant en permanence, le pharynx est le carrefour des voies aériennes et digestives. En effet, de haut en bas, s’ouvrent dans le pharynx les fosses nasales, la cavité buccale et le larynx. Cela implique l’existence d’un appareil de protection des voies aériennes lors de la déglutition ; il est représenté en haut par le voile du palais, en bas par l’épiglotte. Le voile est une cloison épaisse, mobile, qui prend appui en avant sur la voûte palatine osseuse, et se différencie latéralement en piliers, antérieur et postérieur, entre lesquels fait saillie une formation lymphoïde, l’amygdale palatine. Le bord postérieur du voile est libre et se prolonge, sur la ligne médiane, par la luette. Le voile du palais sépare le naso-pharynx du bucco-pharynx ; pendant la déglutition, le voile monte, prend contact avec la paroi postérieure du pharynx, prévenant ainsi le reflux des aliments vers les fosses nasales. L’épiglotte est un cartilage du larynx qui s’élève jusqu’à la base de la langue et s’abaisse à la déglutition, ce qui obture l’orifice supérieur du larynx ; ainsi est évitée l’inhalation des aliments vers la trachée et les bronches.Au niveau du naso-pharynx s’ouvre la trompe d’Eustache, qui fait communiquer la caisse du tympan avec les voies aériennes.
L'oropharynx est un conduit musculo-membraneux dont la paroi est formée, de dedans en dehors, par :
- une muqueuse de type oral, c'est-à-dire un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé ;

- un fascia interne, séparant la muqueuse du plan musculaire, dénommé fascia pharyngo-basilaire ;
- des muscles constricteurs supérieurs et moyens du pharynx qui forment une gouttière recouverte par deux fascias qui délimitent un espace de glissement permettant la mobilité du pharynx lors de la déglutition
- un fascia externe séparant l'axe musculaire des espaces voisins : c'est une mince lame de tissu conjonctif.

Physiologie de la déglutition : processus coordonné de contractions musculaires volontaires et involontaires avec 3 phases : orale, pharyngée, œsophagienne. Phase orale, contractions coordonnées de la langue et muscles striés de la mastication, pour propulser le bol alimentaire dans l’oropharynx, où le réflexe involontaire de déglutition est déclenché. Le cervelet contrôle les noyaux moteurs des nerfs V (trijumeau), VII (facial), and XII (hypoglosse). Avec des liquides cela dure moins de 1 seconde, pour 5 à 10 pour les aliments solides. Phase pharyngée importante pour éviter les fausses routes, séquence rapide avec soulèvement du palais mou, déplacement vers le haut et l’avant de l’os hyoïde et larynx, fermeture de la glotte, l’épiglotte se rabat vers l’arrière pour protéger les voies aériennes, alors que la langue pousse vers le bas et l’arrière le bol, assisté par une vague de contractions du pharynx et un relâchement du sphincter > de l’œsophage. Ce réflexe dure 1 seconde et implique les parties motrices et sensorielles du IX (glossopharyngé) etX (vague). Phase œsophagienne : mouvement péristaltique (8-20 secondes), relâchement du sphincter< dès le début de la déglutition jusqu’au passage du bol alimentaire.

Les troubles de la déglutition dépendent de la phase affectée
Phase orale : troubles liés à un mauvais contrôle de la langue avec difficulté à mâcher et à initier la déglutition, difficultés à contenir les liquides dans la bouche
Les troubles de la phase pharyngée aboutissent à des fausses routes ou à une gêne telle que l’alimentation est impossible
Lors de la phase œsophagienne les troubles aboutissent à une rétention œsophagienne (obstruction mécanique, trouble de mobilité)
La dysphagie se présente dans des affections différentes, neurologiques (surtout AVC qui touche 51-73% des patients, la pneumonie par inhalation étant responsable de 1/3 des décès, en particulier le premier mois) on non.
Clinique  : variable parfois absente (fausses routes silencieuses), sinon impression d’étouffement, toux ou sensation d’aliments restant collés dans la gorge.
Causes : neurologiques : troubles de conscience, AVC, troubles du motoneurone (SLA ou sclérose latérale amyiotrophique), maladie de Parkinson, poliomyélite, Sclérose en plaques, myasthénie, myopathie (dermatomyosite, dystrophie myotonique), laryngectomie, pharyngectomie, œsophagectomie avec reconstruction, trachéostomie (risque important de fausses routes de 50 à 83%), intubation endotrachéale, chirurgie de la cavité buccale, tumeurs ORL ou de l’œsophage, spondylose cervicale, malades sous respirateur, diverticules, reflux, atteinte muqueuse par des médicaments (chlorure de potassium, AINS, antibiotiques), xérostomie (syndrome sec, anticholinergiques, alpha-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antihistaminiques.
Imagerie  : cliché de thorax à la recherche de pneumonie, le scanner et RMN recherche des anomalies structurales ou tumorales, transit modifié ou étude de déglutition par vidéo-fluoroscopie, endoscopie surtout si suspicion de tumeur, électromyographie, manométrie et/ou ph métrie pour évaluer le fonctionnement de l’œsophage.
Traitement  : adapter la texture de l’alimentation avec des compléments pour lutter contre la dénutrition et déshydratation, bonne hygiène buccodentaire, exercices, sinon nutrition entérale ou parentérale. Gastrostomie chirurgicale, de nombreuses interventions réparatrices ORL sont possibles.

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Tumeurs du pharynx
Épidémiologie et facteurs étiologiques (1 ;5)
Fréquent en France où il représente 26 à 30% des cancers des VADS, les régions les plus touchées sont la Normandie, Bretagne, Nord-Pas de Calais, Alsace (4).
Les cancers de l'oropharynx représentent 0,5% des cancers aux États-Unis contre 1 à 1,5% en France. En France, les cancers de l'oropharynx représentent 25% des cancers des VADS, ceux de l'amygdale 13% des VADS, ceux de la paroi postérieure et du voile eux sont plus rares (5%). Comme tous les carcinomes de la sphère ORL, les lésions néoplasiques de l'oropharynx surviennent plus fréquemment chez l'homme avec un sex-ratiohomme/femme de 4/1 aux États-Unis et de 9/1 en France. La plupart de ces cancers surviennent après l'âge de 40 ans avec un pic de fréquence au cours des sixièmes et septièmes décennies de la vie. Les facteurs étiologiques sont communs à tous les cancers épidermoïdes de la sphère ORL : consommation excessive d'alcool, tabagisme ancien et, à un moindre degré, une mauvaise hygiène buccale. Le risque est fortement augmenté en cas d'association de tabac et d'alcool. Ainsi plus de 90% des patients porteurs d'un cancer de l'oropharynx ont un long passé de consommation excessive d'alcool (qui joue un rôle de cocarcinogène et d'irritation des muqueuses) et de tabac. Si l'on considère que le risque est de 1 pour un sujet ni fumeur ni buveur, il passe respectivement à 5, 18 et 40 pour un buveur et un fumeur modéré, un fumeur modéré et gros buveur et un sujet fumeur et buveur excessif.
Le rôle des lésions muqueuses précancéreuses est plus difficile à préciser. La leucoplasie est souvent observée en association avec un authentique cancer invasif du pilier antérieur ou du palais mou. Cependant, il n'existe pas de données sur le taux d'incidence des cancers de l'oropharynx développés sur une plage de leucoplasie préexistante. En revanche, l'apparition de lésions précancéreuses joue un rôle important dans la survenue d'un second cancer, qu'il soit métachrone ou synchrone. Le taux d'incidence des seconds cancers pour les tumeurs de l'oropharynx est de 10 à15% selon les études (similaire aux autres localisations ORL).
Histologie : Les cancers épidermoïdes représentent 90 à 95% des lésions oropharyngées malignes : 40 à 45% d'entre eux sont bien ou moyennement différenciés, 30 à 40% peu différenciés. Les carcinomes verruqueux sont rares (1 à 3%). Les lymphomes malins représentent 1 à 5% des lésions malignes oropharyngées. Rares cas de kystes branchiaux en situation médiane près des grands vaisseaux et du muscle constricteur pharyngé (6).
Cinétique cellulaire
Le volume tumoral est le facteur pronostique prépondérant. La réponse au traitement est propre à chaque lésion et dépend de facteurs tels que la réoxygénation tumorale ou le fractionnement de la radiothérapie. De multiples techniques ont été développées pour évaluer la cinétique cellulaire tumorale, (phase S, Ki67, MIB1, le temps de doublement potentiel (Tpot), le temps de doublement des cellules cancéreuses clonogéniques). Les résultats de la littérature ne sont pas concordants
Clinique : 2/3 des carcinomes oropharyngés sont localisés dans la loge amygdalienne(1 ;4 ;5)
Symptômes et signes communs à tous les sites anatomiques de l'oropharynx
Les premiers symptômes sont souvent ignorés par les buveurs et fumeurs excessifs habitués à subir les inconvénients de l'inflammation chronique des muqueuses des voies aériennes supérieures. ils décrivent souvent une gêne modérée avec sensation de corps étranger parfois associée, même à un stade précoce, à une odynophagie et à une otalgie. Possibilité de crachats sanguinolents, parfois aspect de phlegmon torpide ne réagissant pas au traitement classique. A un stade plus avancé, l'invasion de la loge des muscles masticateurs peut être à l'origine d'un trismus et de céphalées temporales. L'apparition d'adénopathies est souvent le symptôme révélateur. Elles sont présentes dans 50 à 60 % des cas lors du premier examen.
Présentations cliniques selon le site anatomique
- Loges amygdatiennes. Les signes précoces sont souvent représentés par une dysphagie haute résistant à des traitements symptomatiques. Une otalgie peut y être associée en cas d'envahissement du palais mou, du pilier antérieur ou du sillon glosso-amygdalien.
- Palais mou. La dysphagie haute est aggravée lors de l'atteinte de ce site par la prise de boissons ou d'aliments. La destruction de la luette peut être responsable d'une modification de la voix. Les lésions avancées entraînent immanquablement des troubles de la déglutition.
- Pilier antérieur de l'amygdale. Leucoplasie et/ou carcinome in situ souvent asymptomatiques sont parfois diagnostiqués lors d'examens de routine par des chirurgiens dentistes et des médecins généralistes. Les lésions étendues au trigone rétro-molaire sont découvertes en raison de la douleur secondaire aux phénomènes inflammatoires et infectieux. A un stade plus tardif, la douleur est le symptôme majeur résultant de l'invasion des muscles de voisinage. Un trismus de plus en plus serré s'observe en fonction de l'extension à la loge des masticateurs. Les lésions infiltrantes peuvent aisément envahir la branche montante de la mandibule. A un stade plus tardif, la lésion peut cheminer le long du canal du nerf lingual et atteindre la base du crâne.
- Base de la langue. Les petites lésions sont rares car il existe peu de symptômes précoces. La plupart des lésions sont diagnostiquées en raison d'une dysphagie, d'une otalgie et souvent d'une tuméfaction cervicale liée à des adénopathies. Dans les stades avancés, elles infiltrent les muscles profonds entraînant une fixation linguale, des ulcérations douloureuses ainsi que des hémorragies.
- Vallécules. Le diagnostic est habituellement porté à un stade précoce en raison de troubles rapides de la déglutition. On notera que les lésions valléculaires sont la plupart du temps planes ou ulcérovégétantes alors que les lésions de l'épiglotte voisine sont volontiers exophytiques. Elles peuvent atteindre un volume considérable et entraîner une gène respiratoire. Le classement de ces lésions épiglottiques volumineuses est aléatoire entre l'oropharynx et le larynx supraglottique. En toute rigueur, les lésions nées aux dépens de la face antérieure de l'épiglotte appartiennent à l'oropharynx et les lésions postérieures au larynx supraglottique. Le point de départ est souvent incertain dans les tumeurs volumineuses.
- Chaînes ganglionnaires. L'incidence des adénopathies est corrélée avec le volume et le site anatomique de la tumeur primitive : 45 % pour le trigone rétro-molaire, le pilier antérieur et le palais mou, 59 % pour les murs oropharyngés, 77 % pour les fosses amygdaliennes et la base de la langue. Dans toutes les séries, le premier relais ganglionnaire atteint est le relais sous-digastrique. L'atteinte ganglionnaire controlatérale survient dans 20% des cas. La plupart de ces envahissements bilatéraux se voient pour des lésions médianes (1)
Diagnostic
La biopsie permet le diagnostic de certitude. Effectué la plupart du temps lors d'un examen sous neuroleptanalgésie ou anesthésie générale, le prélèvement doit être pratiqué sur une marge lésionnelle afin de porter sur du tissu tumoral vivace et non nécrotique. Cette pratique permet également de détecter des extensions micro-invasives infracliniques et/ou du carcinome in situ au niveau des berges de la lésion.
Entre des mains expérimentées, l'aspiration à l'aiguille fine est un moyen sûr et efficace pour confirmer un envahissement ganglionnaire.
Les prélèvements et les biopsies-exérèses ganglionnaires doivent être évités en raison de la gène qu'ils créent lors des séquences thérapeutiques ultérieures comme les curages ganglionnaires radicaux et/ou la radiothérapie. Ils peuvent même être préjudiciables en créant un équivalent de rupture capsulaire favorisant la dissémination des cellules malignes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE (voir cavité buccale) (http://www.oncolor.org/referentiels/vads/orophar_anapath.htm)
A noter la fréquence relativement importante (15 %) des lymphomes malin, se traduisant par l'hypertrophie globale de l'amygdale qui est y recouverte d'une muqueuse régulière lisse, souple, avec un volume tumoral importante contrastant avec la discrétion des symptômes, fréquence des adénopathies d'accompagnement(4 ;5).
A noter la possibilité de survenue de sarcomes synoviaux en situation parapharyngée (voir tissus mous) (7).
L'examen doit être rigoureux est systématique, sous un bon éclairage (miroir frontal) et à l'aide de deux abaisse-langue, il explore les lèvres, l'ensemble de la cavité buccale et de l'oropharynx. A l'aide d'un miroir laryngé il explore cavum, larynx et hypopharynx (au besoin par fibroscopie nasopharyngée si l'examen au miroir est impossible).
Il est complété par la palpation soigneuse des cavités buccale et oropharyngée, et de toutes les aires ganglionnaires cervicales.
Au terme de cet examen doit être effectuer un dessin daté et coté, des lésions constatées, ainsi qu'un bilan dentaire provisoire.
Trois aspects sont habituellement visibles et parfois associés : Les formes ulcérantes, les formes bourgeonnantes et les formes infiltrantes. L'induration au palper pharyngé est hautement évocateur.

Soins dentaires.
Examens paracliniques
- Techniques d'imagerie (voir généralités)
L'oropharynx est d'exploration difficile en RMN car il s'agit d'une région frontière entre la tête et le cou, à la fois superficielle et profonde, mobile à la déglutition et à la respiration et dont les images peuvent être dégradées par la présence de prothèses dentaires ferromagnétiques.
Classification
La référence actuelle est la cinquième édition de la classification TNM de l'UICC datant de 1997 (8) (tableau). Cette dernière édition apporte une amélioration notable aux éditions antérieures à 1987, essentiellement du fait que dorénavant c'est la taille globale des adénopathies qui est prise en compte et non la taille de chacun des ganglions pathologiques. Cette modification rend difficile la comparaisons des travaux anciens et récents.

Classification TNM UICC des cancers de l'oropharynx

Tis Tumeur in situ
Tl Tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur de plus de 2 cm mais de moins de 4 cm
T3 Tumeur de plus de 4 cm dans sa plus grande dimension
T4 Envahissement des structures adjacentes ; muscles ptérigoïdiens, mandibule, palais dur, muscles profonds de la langue, larynx
N0 Absence d'atteinte ganglionnaire
Nl Métastase(s) ganglionnaires unilatérales de moins de 6 cm dans sa plus grande dimension et situées au-dessus de la région sus-claviculaire N2 Métastases ganglionnaires bilatérales de moins de 6 cm dans leur plus grande dimension et situées au-dessus de la région sus-claviculaire
N3 (a) Métastase(s) ganglionnaires de plus de 6 cm (b) Métastase(s) ganglionnaires sus-claviculaire
M0 Pas de métastase à distance
Ml Présence de métastases à distance

Modalités thérapeutiques (1 ;4 ;5)
Les deux traitements de référence des carcinomes de l'oropharynx sont la radiothérapie et la chirurgie, utilisées seules ou de façon combinée. Le rôle de la chimiothérapie semble se préciser dans plusieurs essais thérapeutiques récents, en faveur de la radio-chimiothérapie concomitante.
La radiothérapie présente l'avantage de traiter simultanément la tumeur primitive et ses aires de drainage ganglionnaire avec les composantes macroscopiques et infracliniques de la maladie. La chirurgie, même lors des gestes les plus radicaux, expose les patients à un risque de résidu tumoral infraclinique, situation qui, si elle se confirme, débouche sur une irradiation postopératoire. Après le bilan initial, une discussion multidisciplinaire est indispensable afin de définir la prise en charge thérapeutique la plus appropriée à chaque malade. Cette réflexion doit s'appliquer en respectant les bonnes pratiques médicales comme celles définies par les standards options et recommandations de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (9).
Radiothérapie externe
- Tumeur primitive
La totalité de l'oropharynx doit être incluse dans le volume cible en tenant compte de la taille tumorale et de sa localisation anatomique. Une marge de sécurité de 2 à 3 cm doit être prise tout autour du volume tumoral macroscopique pour inclure dans les volumes irradiés les extensions muqueuses ou sous-muqueuses du cancer. L'exclusion d'une partie de l'oropharynx peut se discuter en cas de petites lésions (Tl) latéralisées. Le but est de protéger les glandes salivaires opposées pour réduire les troubles liés à la xérostomie, de même le Traitement systématique des ganglions n'est pas indispensable dans les T1 N0 M0, le Traitementdes rechutes ganglionnaires donnant des résultats similaires.
Aires ganglionnaires
Le meilleur contrôle du risque ganglionnaire est indiscutablement obtenu par la couverture de l'ensemble des aires ganglionnaires cervicales. Il faut interpréter ces recommandations générales avec quelques nuances. Par exemple, il n'est pas nécessaire de traiter les régions spinales controlatérales pour des lésions NO du pilier antérieur de l'amygdale ou d'inclure les aires sous-mentales alors que les relais sous-digastriques et sous-maxillaires sont cliniquement négatifs. En revanche, le volume traité devra inclure la base du crâne en cas d'adénopathies à la partie supérieure du cou, de ganglions pathologiques de découverte radiologique dans des sites inaccessibles à la palpation (rétropharyngé par exemple), si les murs pharyngés latéraux et/ou postérieurs sont infiltrés par le cancer et, enfin, en cas de lésion envahissant la branche montante de la mandibule et le trajet du nerf dentaire inférieur.
Dose
La tumeur macroscopique doit recevoir une dose de 66 à 75 Gy selon son volume, 50-55 Gy sur les aires ganglionnaires si N0, 65 Gy si N clinique. Dans le cadre d'une irradiation à visée curative exclusive, la dose par fraction ne doit pas excéder 2 Gy de façon à réduire le risque de complications tardives. Des doses par séance de 1,7 à 1,8 Gy sont prescrites lorsque le volume à couvrir inclut une partie importante de la cavité buccale et/ou lorsque l'inclusion du larynx supraglottique est nécessaire.
Réalisation
Le médecin radiothérapeute détermine quels volumes il veut traiter et à quel niveau de dose, en prenant en compte les données de l'examen clinique, de l'imagerie et ses connaissances de l'histoire naturelle du cancer. L'immobilisation et la reproductibilité sont assurées par la confection d'un masque de contention. Un, repérage puis une scanographie à visée dosimétrique sont pratiqués. Le médecin délimite sur chacune des coupes scanographiques les différents volumes d'intérêt (volume cible tumoral, organes à risque). Le physicien, avec l'aide du radiothérapeute, définit la distribution de doses prévisionnelles qui s'approchent au plus près des prescriptions. Après validation du plan de traitement, la mise en place des faisceaux est contrôlée au simulateur.
La plupart du temps, la balistique initiale comporte deux champs latéraux parallèles opposés avec réduction médullaire à 40 Gy. Le fractionnement est de 2 Gy avec cinq séances hebdomadaires. Le traitement des chaînes spinales est complété jusqu'à la dose nécessaire par un faisceau direct d'électrons. Quand la couverture d'une ou des deux chaînes spinales est retenue, l'emploi de faisceaux asymétriques couvrant du côté atteint la tumeur et l'ensemble du cou et excluant d'emblée la moelle du côté sain est préférable car il permet de réduire la dose médullaire en dessous de 36 Gy. Cela est indispensable lors d'une irradiation selon un schéma hyperfractionné. Le déficit aux régions postérieures controlatérales du cou est compensé par un faisceau d'électrons. La télécobaltothérapie ou les faisceaux de photons de 6 mV sont adaptés à ce type de traitement. Des photons de plus haute énergie (18 mV et plus) peuvent être utiles pour protéger des structures superficielles chez des patients indemnes d'atteinte ganglionnaire. La combinaison de faisceaux de diverses énergies ainsi que l'utilisation de pondération permettent une large variété de distribution de dose. Divers organes devront être exclus à certains niveaux de doses : la moelle épinière aux alentours de 40 Gy, les structures de l'oreille moyenne et interne à 50 Gy, l'articulation temporomandibulaire à 45 ou 50 Gy, sauf nécessité de couvrir le cavum ou des adénopathies haut situées.
Le bon positionnement des champs est contrôlé lors de la première séance, puis à chaque modification de la balistique par gammagraphies ou imagerie portale. Le calcul des doses délivrées doit être vérifié de façon hebdomadaire.
Curiethérapie interstitielle (Curiethérapie des cancers ORL généralités)
L'implantation de fils d'iridium 192 à l'aide de tubes plastiques est une méthode élégante pour délivrer une dose avec un gradient élevé à un petit volume. La curiethérapie interstitielle peut être utilisée de façon exclusive (petite tumeur NO), mais surtout pour pratiquer la « surimpression » de la lésion résiduelle après la délivrance de 45 à 50 Gy par radiothérapie externe.
Les lésions des fosses amygdaliennes, des piliers antérieurs et postérieurs, du palais mou et de la base de la langue sont d'excellentes indications. La curiethérapie permet de porter la dose totale de 70 à 85 Gy lorsque cela est nécessaire. La pratique d'une dosimétrie informatisée est obligatoire afin de détecter un manque d'homogénéité inacceptable.
Chirurgie
Trois grandes voies d'abord sont employées selon le site et la taille de la tumeur primitive : - une intervention transbuccale pratiquée en présence de petites lésions malignes se situant volontiers au niveau du pilier antérieur de l'amygdale, des fosses tonsillaires ou du palais mou - une bucco-pharyngectomie trans-mandibulaire conservatrice (BPTM) qui enlève la loge amygdalienne et/ou l'hémibase de la langue : une simple section mandibulaire (ostéosynthèse par plaques vissées et/ou fil d'acier) peut être autorisée mais une hémimandibulectomie s'avère nécessaire en cas d'envahissement osseux (avec ou sans réparationpar greffon costal ou péronéal) ; une trachéotomie le plus souvent transitoire est systématiquement réalisée pour la sécurité de la période postopératoire ;
- une cervicotomie antérieure avec trachéostomie temporaire ou permanente : cet abord permet l'accès à la base de la langue et aux vallécules et peut être étendu au vestibule laryngé et à la région pré-épiglottique, avec une laryngectomie subglosso-supraglottique ou une laryngectomie subglottique totale. Ces interventions lourdes nécessitent la plupart du temps des reconstructions à l'aide de lambeaux musculocutanés.
En cas de chirurgie première, on associe le plus souvent à la résection de la tumeur primitive un curage ganglionnaire (sauf si la tumeur est superficielle). Il s'agit soit d'un curage classique qui intéresse toutes les chaînes ganglionnaires, les veines jugulaires interne, externe, faciale et linguale, le muscle sterno-cléido-mastoïdien et la glande sous-maxillaire, soit d'un curage fonctionnel avec simple exérèse des chaînes ganglionnaires et des lames cellulo-aponévrotiques. Tout curage doit être bilatéral lorsque le cancer franchit la ligne médiane.
Chimiothérapie
La chimiothérapie seule est incapable de guérir une tumeur solide d'origine épithéliale. La chimiothérapie néo-adjuvante n'est donc pas proposée Quelques agents cytotoxiques permettent cependant d'obtenir des réponses partielles. Les réponses complètes restent rares et de courte durée. Les principales drogues déjà testées sont la bléomycine, la mitomycine C, le méthotrexate, le 5-fluoro-uracile et les sels de platine. De façon plus récente sont évalués le carboplatine, les taxanes ou la tirazapamine. Les sels de platine en monothérapie ou combinés au 5-fluoro-uracile sont actuellement les cytotoxiques les plus employés.
La radiochimiothérapie concomitante soit exclusive soit en complément de chirurgie semble utile dans les T3
Dans les formes localement avancées (T2 N1 ou N2,T3-T4), une étude duN Engl J Med. 2006 Feb 9 ;354(6):634-6. de plus de 400 malades a montré le doublement de survie des malades traités par radiothérapie avec une perfusion hebdomadaire de cetuximab
Des études de comparaison sont en cours pour tester cette association de radiothérapie + cetuximab versus un traitement plus classique association radiothérapie à chimiothérapie par cisplatine et éventuellement versus une triple association.
A noter qu'en situation métastatique, le cetuximab n'ajoute rien à une chimiothérapie par cisplatine seul (J Clin Oncol. 2005 Dec 1 ;23(34):8646-54.).
ERBITUX™ (Cetuximab) est un Ac monoclonal chimérique homme souris qui se lie spécifiquement au domaine extra-cellulaire du récepteur du facteur de croissance épidermique humaine (EGFR).
Fréquence des mutations K-Ras dans certains cancers : colo-rectal (30 - 60 %), pancréas (70 - 90 %), poumon (15 - 50 ), endomètre (5 - 50 %), vésicule biliaire (15 - 40 %), testicule (9 - 12 %)
Réactions aiguës dans 2% des cas environ, lors de la première perfusion avec apparition rapide de bronchospasme, d'urticaire et/ou hypotension, dans 15% frissons, fièvre, dyspnée lors de la première cure.

Toxicité cutanée : rash acnéiforme décrit comme de l'acné ou un rash maculopapulaire ou pustuleux, ou de peau sèche desquamante est observé très fréquemment (jusqu'à 90% des cas). Il peut être peu important, modéré, sévère et concerner tout le corps. Une inflammation péri-unguéale est parfois observée, notamment au niveau des pouces.
Plus la réaction cutanée est importante, plus important est l'effet thérapeutique produit sur la tumeur. Ces troubles diminuent progressivement et en général totalement à l'arrêt du traitement.
Le rash cutané induit par les inhibiteurs HER1 n’est pas de l’acné (respect des glandes sébacées). La description recommandée est « adénite pustulo-papulaire associée à un traitement par inhibiteur HER1 ».
D'autres toxicités chroniques ont été décrites : un syndrome de poumon interstitiel, un syndrome septique, une insuffisance rénale, une déshydratation, de la diarrhée. Ces symptômes sontpeu fréquents.

Indications thérapeutiques
La chirurgie radicale pour de volumineux cancers de l'oropharynx est grevée d'un fort taux de rechutes locorégionales du fait des extensions infracliniques de la maladie. La mise en évidence, sur la pièce opératoire, de facteurs de risque d'échec (marges d'exérèse insuffisantes, infiltration musculaire, envahissement ganglionnaire diffus, rupture de la capsule ganglionnaire, engainement périnerveux) doit faire pratiquer une radiothérapie complémentaire.
Les indications sont précisées selon :
- la macroscopie (les formes bourgeonnantes sont plus radiosensibles), l'histologie (formes peu différenciées plus radiosensibles)
le siège anatomique
- lors d'une atteinte de la base de la langue, l'irradiation première est recommandée à raison de 60-65 Gy sur T et 50 ou 60 Gy sur les aires ganglionnaires selon leur état clinique ;
- les formes ulcérées et infiltrantes sont traitées chirurgicalement, précédée ou non d'une chimiothérapie, intervention par voie latérale avec subglossolaryngectomie susglottique si respect de la moitié supérieure de la base de langue, soiy subglossolaryngectomie totale si atteinte de plus de la moitié de la base de langue, bien sûr curage dans tous les cas.
- région amygdalienne ; RTE exclusive si limité à l'amygdale, certains préconisent cependant une BPTM. RTE exclusive si lésion serpigineuse du pilier antérieur, si lésion infiltrante ou ulcérée on propose une BPTM + curage ganglionnaire et RTE post-opératoire dont la dose sera fonction des constatations du pathologiste. RTE exclusive si pilier postérieur, si sillon amygdaloglosse BPTM + curage + RTE, les tumeurs volumineuses sont traitées par chimiothérapie + BPTM + curage + RTE. Les lymphomes sont traités par chimiothérapie + RTE à 40-45 Gy
- pour les atteintes du palais mou, une chirurgie transbuccale est réalisable en cas de lésion infracentimétrique. Des résections larges peuvent entraîner des troubles de la phonation et de la déglutition. Elles sont réservées aux échecs de la radiothérapie. Une extension au cavum doit contreindiquer une chirurgie première ;
- un envahissement ganglionnaire rend nécessaire une radiothérapie de l'ensemble des sites de drainage potentiels. Une chirurgie première, qui n'est la plupart du temps qu'un curage supra-omohyoïdien avec parfois prélèvement controlatéral, prévient rarement la nécessité d'une irradiation complémentaire. La chirurgie doit être récusée si des adénopathies sont fixées aux plans profonds (muscles, vaisseaux) ainsi qu'au revêtement cutané.

Complications
Complications de la radiothérapie
Elles sont relativement rares malgré les doses élevées avec 15% de fibrose, 15% d'œdème, 6% d'ostéonécrose et de nécroses muqueuses, la curiethérapie entraîne une nécrose superficielle dans près de 20% des cas cicatrisant le plus souvent spontanément avec ostéonécrose dans 5%, la nécrose est liée à un haut débit de dose > 0,7 Gy/h et au volume traité.

Complications liées à la chirurgie
La résection de la portion mobile de la langue est généralement responsable de troubles de l'élocution, alors qu'une exérèse en base de la langue entraîne une gène à la déglutition. Les hémimandibulectomies sans chirurgie reconstructrice sont suivies d'un décentrement de l'hémimandibule restante, rendant impossible la restauration des fonctions de mastication et de déglutition.

Complications liées à l'ajout d'une chimiothérapie
L'association d'une chimiothérapie à la radiothérapie pour le traitement des cancers de l'oropharynx entraîne une augmentation notable de la toxicité cutanéo-muqueuse ainsi que de la xérostomie. Les problèmes infectieux en relation avec la myélo-suppression chimio-induite sont plus nombreux. Pour que cette thérapeutique devienne une approche de référence pour les patients capables de la supporter, la surveillance en cours de traitement est primordiale. L'importance des réactions cutanées, muqueuses ou bien une perte pondérale marquée doivent déboucher sur une prise en charge appropriée et rapide. La pose d'une sonde de gastrostomie percutanée doit être réalisée en cas d'amaigrissement inhabituel.

Traitement des échecs

Quatre-vingt-dix pour cent des échecs surviennent au cours des trois premières années de surveillance. Un échec simultané au site primitif et aux aires ganglionnaires débouche rarement sur un traitement de rattrapage à visée curative. Ces cas sont la plupart du temps soumis à des approches expérimentales avec divers protocole de chimiothérapie. inversement, des rechutes isolées locales ou régionales peuvent bénéficier d'une prise en charge chirurgicale de rattrapage.

Les récidives au niveau des fosses amygdaliennes ou du pilier antérieur sont au mieux traitées par une buccopharyngectomie transmaxillaire permettant une survie à 5 ans supérieure à 30%. De petites rechutes tumorales sur le palais mou peuvent parfois être prises en charge de façon curative par une curiethérapie interstitielle.

Facteurs pronostiques ((http://www.oncolor.org/referentiels/vads/orophar_prono.htm))

Surveillance (http://www.oncolor.org/referentiels/vads/orophar_surv.htm)

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