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Aphtose buccale


Les aphtes sont des ulcérations superficielles, douloureuses, par vascularite dont le mécanisme et l'étiologie restent mystérieux, qui durent 1 à 2 semaines, les plus volumineux pouvant durer des mois. Très fréquentes (20% de la population), elles réalisent le plus souvent une aphtose récidivante pouvant devenir invalidante de par la fréquence et le nombre des ulcérations. La cause de la plupart des aphtes n'est pas connue. Ils sont favorisés par : le stress / irritation directe, aliments acides (boissons gazeuses), AINS, des appareils d'orthodontie ou prothèses dentaires, déficit en zinc, acide folique, vitamine B12.

Aphtose multiple : mêmes circonstances déclenchantes, avec des poussées très douloureuses, évoluant sur 2 à 3 semaines, parfois par vagues successives. L'aphtose miliaire (photo 1) en est 1 forme particulière avec nombreuses lésions (10 à 100 éléments punctiformes), parfois confluentes et très douloureuses, guérissant en une dizaine de jours. Il n'y a pas de signes associés et l'état général est conservé.

Aphtose géante  : aphtes > 1 cm jusqu'à 3 cm, souvent unique mais 2 ou 3 éléments peuvent coexister. L'ulcération est parfois œdémateuse ou nécrotique, et évolue sur plusieurs semaines voire plusieurs mois. Les signes fonctionnels sont importants, avec dysphonie, dysphagie (aphtes linguaux, gingivaux, vélaires ou amygdaliens). Parfois cicatrices rétractiles, voire mutilante (amputation de la luette). Cette forme sévère d'aphtose, peu fréquente, est surtout rencontrée au cours du SIDA (photo 2) avec taux bas de CD4. Une biopsie est effectuée au moindre doute diagnostique ou en l'absence de réponse rapide au traitement par le thalidomide.

Compte tenu de l'évolution lente de ces aphtes extrêmement douloureux un traitement général est souvent indiqué en première intention.

Aphtose récidivante : fréquence des poussées (> 4 / an), quels que soient le nombre des éléments, leur taille et leur durée, avec 1 à 5 éléments situés sur les lèvres, les joues, le plancher buccal et la face < de langue. La durée des rémissions varie de deux à trois mois à quelques jours. Parfois les poussées sont subintrantes, un ou plusieurs aphtes apparaissent avant que les précédents ne soient guéris. Les poussées peuvent s'observer selon un cycle particulier comme dans l'aphtose cataméniale (rythmée par les cycles menstruels chez la femme) mais, le plus souvent, aucun facteur prédisposant n'est retrouvé en dehors du stress et de l'asthénie fréquemment invoqués par les patients et dont il est difficile de dire s'ils sont la cause ou la conséquence de l'aphtose.

Cette forme d'aphtose, invalidante, justifie la prescription de traitements généraux.

Les formes cliniques compliquées réalisent une aphtose bi- ou pluri-focale (maladie de Touraine), soit l'association à une atteinte oculaire (voir maladie de Behçet) pouvant au maximum s'accompagner de lésions viscérales (atteinte cardiaque, rhumatologique...).

Pathologies associées : MICI, pathologies hématologiques dont les neutropénies et agranulocytoses de tout cause (iatrogène, hémopathie, idiopathique, SIDA), des ulcérations buccales neutropéniques peuvent survenir ; les bords et le fond sont nécrotiques, elles sont extrêmement douloureuses, extensives en surface et en profondeur. Elles sont liées à l'exacerbation de la virulence des germes saprophytes buccaux et répondent rapidement au traitement antibiotique. Les neutropénies cycliques sont caractérisées par une chute des polynucléaires tous les 21 à 28 jours, pouvant s'accompagner d'une aphtose buccale également « cyclique » et habituellement sensible à une antibiothérapie générale. Elles débutent dans l'enfance (maladie génétique à transmission autosomique dominante) et correspondent à une anomalie de maturation médullaire d'étiologie inconnue, avec des épisodes fébriles et infectieux répétés.

Anémies :peuvent s'accompagner de poussées d'aphtose buccale, souvent sur plages érythémateuses. Elles traduisent un déficit en vitamine B12, en folates ou en fer et guérissent après correction de la carence.

Images

Des facteurs toxiques alimentaires peuvent être parfois retrouvés (noix, gruyère, peau de certains fruits...). L'association à une intolérance au gluten est possible chez l'enfant.

- forme mineure, la plus fréquente (80% des cas), ulcères de 3 mm à 1 cm, sur la muqueuse labiale, buccale et plancher de bouche, qui guérissent en 7 à 10 j sans cicatrice

- forme majeure (periadenitis mucosa necrotica recurrens), ulcères ovales de 1-3 cm, jusqu’à 10 simultanés, qui peuvent coalescer, la guérison plus lente (jusqu’à 6 semaines) peut s’accompagner de cicatrices extensives déformant la muqueuse (touche les lèvres, palais mou).

- forme herpétiforme : rare, avec de petits aphtes de 1-3 mm en bouquets de dizaines ou centaines, localisés ou diffus de toute la bouche.

Le traitement repose sur une mise en état de la denture et l'association de solution locale antiseptique, anti-inflammatoire et antalgique. Les antiseptiques et les antalgiques disponibles sont les suivants :

— Borostyrol® : en solution alcoolique, composé phénolique à action antiseptique et légèrement antalgique ;

— Éludril® (chlorhexidine) : en bains de bouche dilués ;

— acide acétylsalicylique : 250 à 500 mg utilisé en bain de bouche dissous dans un quart de verre d'eau ;

— Pyralvex® (extrait de rhubarbe et acide acétylsalicylique) : liquide ou en gel à appliquer à l'aide d'un coton-tige. Il a des propriétés anti-inflammatoires et antalgiques ;

— Pansoral® (choline salicylate et cétalkonium chlorure) : gel antalgique et antiseptique ;

— anesthésiques locaux (Xylocaïne® visqueuse, Dynexan®) : entraînent un soulagement transitoire de la douleur. Ils sont appliqués sur une petite surface avant les repas ;

Les antibiotiques sont la tétracycline 1 cp de 250 mg dissous dans 5 ml d'eau et appliqué 2 minutes cinq fois par jour (elle est contre-indiquée chez la femme enceinte et chez l'enfant de moins de 8 ans en raison du risque de colorations dentaires iatrogènes).

L'utilisation des corticoïdes est contestée. Appliqués dès les prodromes, avant l'apparition de l'ulcération, ils réduiraient la douleur et la durée d'évolution des aphtes. Ils sont peu efficaces sur les aphtes géants. L'utilisation des corticoïdes locaux sur la muqueuse buccale semble ne comporter aucun risque général ni local, sauf des mycoses lors d'utilisations prolongées. Les corticoïdes utilisés sont :

— la bétaméthasone en crème (Diprosone®) ou la fluocinolone acétonide (Synalar®) éventuellement dans de l'orabase pour en augmenter l'adhésivité ;

— le clobétasol propionate (Dermoval®) sous forme de gel plus facile à appliquer ponctuellement sur la muqueuse buccale ;

— la prednisolone sous forme effervescente (Solupred®) : utilisée en bains de bouche en faisant fondre 1 à 2 cp de 20 mg dans un demi-verre d'eau, troid à quatre fois par jour, sans avaler. On peut conseiller l'adjonction d'une cuillerée à café d'Éludril® à la fois comme antiseptique et pour éviter d'avaler le bain de bouche.

Un traitement général par la Colchicine est indiqué dans l'aphtose récidivante sévère. La Thalidomide à 100 mg/j est réservée aux formes compliquées compte tenu des nombreux effets secondaires du produit (tératogénicité, toxicité neurologique).

Possibilité d' actinomycose

http://www.emedicine.com/derm/topic486.htm



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