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Chéilite



Chéilite : inflammation des lèvres, de la zone vermillon ou du versant cutané de la muqueuse labiale. Affection fréquente, car cette zone fragile est exposée en permanence à divers facteurs externes mécaniques ou chimiques.


Le bord vermillon des lèvres est une semi-muqueuse sans annexes ni glandes salivaires. Son chorion richement vascularisé est surmonté d'un épithélium orthokératosique.


Chéilites climatiques : par froid et vent avec assèchement des lèvres, desquamation, puis gerçures, ensuite des crevasses transversales pouvant devenir chroniques, surtout sur la partie médiane de la lèvre inférieure. Les lésions sont souvent aggravées par un tic de léchage.


L'application locale fréquente d'un topique gras sans composants allergisants (baume du Pérou) + correction du tic de léchage améliore ce type de chéilite en quelques jours. Si vrevasse, pommade (Kelyane®, Tubial®, etc., ou de la simple vaseline) et non un stick.


Chéilites actiniques : lèvre < si exposition chronique au soleil (hommes > 40 ans de phototype clair). Vermillon siège de desquamation chronique résistante aux émollients +/- croûtes et fissures ou semi-muqueuse atrophique = altération précancéreuse de l'épithélium.


Traitement : de l'ensemble du vermillon <


Vermillectomie sous AL pour avancer la muqueuse labiale avoisinante, risque post-opératoire de paresthésies de la lèvre, sensation de tension ou prurit,


Vaporisation au laser CO2 mais pas de contrôle histologique, et risque de récidive si vaporisation superficielle ;


Cryothérapie mêmes avantages et inconvénients que le traitement laser ;


Application de 5FU 3 /J pendant 10 jours


Chéilites allergiques = urticaire ou eczéma de contact. Aigu : lésions érythémateuses, œdémateuses, vésiculeuses, puis croûteuses, très prurigineuses, mal limitées, qui débordent sur le versant cutané des lèvres et parfois à distance. L'eczéma chronique est érythémato-squameux et fissuraire. Le traitement comprend l'éviction de l'allergène responsable et l'application d'un dermocorticoïde (désonide, hydrocortisone 17-butyrate) deux fois par jour, en crème sur des lésions aiguës, en pommade sur des lésions sèches, chroniques. De nombreux facteurs peuvent être responsables, les crèmes, sticks et vernis cosmétiques, tous les objets portés à la bouche, certains aliments, les dentifrices, une prothèse ou un appareil dentaire.


L'urticaire de contact des lèvres et de la muqueuse buccale est surtout dû à des allergènes alimentaires. Il se traduit cliniquement par un œdème des lèvres parfois asymétrique, d'apparition brutale, avec un prurit inconstant. Le risque est l'atteinte pharyngo-laryngée. Le traitement repose sur l'éviction des allergènes après identification. En cas d'allergie alimentaire, l'interrogatoire trouve souvent l'aliment coupable, puisque la réaction se déclenche dans les minutes qui suivent le contact avec les muqueuses. Dans le cas contraire, on peut proposer des prick-tests alimentaires.


Chéilites traumatiques : un tic de léchage est à l'origine d'inflammation chronique des bords du vermillon et de fissurations en période froide, avec surinfection candidosique et perlèche très fréquentes. Un tic de mordillement donne des inflammations avec œdème, exulcérations, croûtes, surtout chez les patients très nerveux qui « arrachent » des lambeaux muqueux sur la lèvre inférieure. Se voit également en zone rétrocommissurale et le long de la ligne blanche, on note une hyperplasie épithéliale avec cellules oedématiées ou vacuolisées avec hyperkératose, colonies bactériennes saprophytes. Les musiciens pratiquant un instrument à vent peuvent aussi souffrir d'irritation chronique sans manifestation allergique. Le traitement est l'éviction du facteur traumatique et l'application de topiques gras protecteurs.


Les chéilites factices ou chéilites exfoliatrices de Crocker, rencontrées chez l'adolescent et le sujet jeune, se présentent comme une atteinte squamo-croûteuse macérée des lèvres, parfois très épaisse et repoussante. Cette affection est considérée comme une pathomimie. Elle est provoquée et entretenue par le léchage et le frottement chronique des lèvres. Une prise en charge psychologique adaptée est nécessaire. Localement, on peut proposer des agents kératolytiques ou émollients à base d'urée pour favoriser la chute des croûtes.


La chéilite caustique est une irritation aiguë des lèvres, voire une brûlure secondaire à l'application locale d'un produit chimique. Cliniquement, il existe un œdème inflammatoire, parfois bulleux ou nécrotique en fonction du produit. Il faut faire un lavage à l'eau et au savon doux, et appliquer un dermocorticoïde pour diminuer l'inflammation, ainsi qu'un topique gras. En cas de brûlure sévère, un geste chirurgical peut être nécessaire.


Chéilites sur facteurs internes : atopie, cette forme est améliorée par les dermocorticoïdes gras en application biquotidienne pendant une semaine, puis prévenue par un topique hydratant et l'évitement du léchage chronique des lèvres.


Chéilites médicamenteuses :


Celle contemporaine des rétinoïdes = chéilite érythémato-squameuse, fissuraire et érosive. Elle est corrélée à la posologie journalière et nécessite un traitement systématique par stick ou par pommade hydratante. Rarement, l'intensité est telle qu'il convient de diminuer la posologie du traitement rétinoïde ;


Celle œdémateuse, érosive et croûteuse, d'un syndrome de Stevens-Johnson / Lyell, avec décollements cutanés, ulcérations couvertes de fibrine / croûtes de toutes les muqueuses. Ces syndromes sont secondaires à une prise médicamenteuse introduite 7 à 21 jours avant l'apparition de la première lésion. Il n'y a pas de traitement spécifique hormis l'arrêt définitif du ou des médicaments imputables. Comme traitement symptomatique, la vaseline est bien supportée.


Cheilites infectieuses :


Chéilites virales : surtout à herpès simplex de type 1, surtout si primo-infection. Le traitement est symptomatique dans la majorité des cas : bain de bouche avec un antiseptique dilué comme la chlorhexidine (Eludril®), alimentation mixée. Si lésions sévères, chez l'immunodéprimé ou chez l'atopique, aciclovir IV (5 mg/kg/8 h) pendant une semaine. Sinon ganciclovir / phosphoformate disodique. Les récidives herpétiques ont lieu souvent sur les lèvres (bouquet de vésicules + sensation de brûlure, qui secondairement s'érodent avec érosion croûteuse qui guérit en une semaine. Si récidives fréquentes (> 6/ an), aciclovir per os à 800 mg/, mais les lésions récidivent à l'arrêt


L'érythème polymorphe est une réaction aiguë souvent post-herpétique mais d'autres germes peuvent être responsables. Il survient 7 à 10 jours après l'infection, avec ulcérations croûteuses des lèvre, mais lésions cutanées typiques en cocardes à disposition acrale. Le traitement est symptomatique avec des bains de bouche antiseptiques à la chlorhexidine (Eludril®) et cicatrisants (Glyco-Thymoline 55®), et l'application de vaseline pour ramollir les croûtes. En cas d'érythème polymorphe récidivant à chaque poussée d'herpès labial, un traitement préventif de l'herpès par aciclovir à la posologie de 800 mg/j est indiqué. La guérison spontanée survient en une quinzaine de jours.


La maladie main-pied-bouche est due à un virus coxsackie de type A16 qui donne une stomatite vésiculeuse antérieure pouvant atteindre les lèvres. Il y a peu de lésions, le diagnostic est facile lorsque l'on trouve à l'examen clinique des lésions vésiculeuses des pieds et/ou des mains contemporaines. La guérison est spontanée en une dizaine de jours.


Chéilites bactériennes : Les plus fréquentes sont les infections streptococciques du groupe A ou staphylococciques. Ces infections donnent des croûtes mellicériques. Il faut faire un prélèvement bactériologique et traiter comme un impétigo cutané (souvent associé).


Chéilites fongiques : érythème et œdème douloureux des lèvres, parfois fissuraire (rhagades), avec souvent une stomatite aiguë (muguet) ou chronique, et/ou une perlèche. Le diagnostic est confirmé par un prélèvement mycologique. Il faut s'assurer de l'absence d'une autre chéilite sous-jacente ayant facilité l'infection. Si l'infection candidosique est chronique, on recherche un terrain favorisant((SIDA) ou immunodépression, diabète, syndrome sec, foyer dentaire non traité. Les antifongiques locaux sont efficaces mais les lésions récidivent en l'absence de traitement d'un éventuel facteur favorisant.


Une candidose chronique peut se manifester par un granulome moniliasique, papulo-nodule kératosique, papillomateux, déformant la lèvre. Le diagnostic est fait par la biopsie. Dans ce cas, les antifongiques per os (kétoconazole, fluconazole) sont indispensables.


Chéilites carentielles : les carences nutritionnelles sévères comme l'avitaminose B2, B12, le scorbut (vitamine C), les carences en fer ou en zinc peuvent se manifester par une chéilite exfoliative. Dans la pellagre (déficit en vitamine PP), le vermillon est brillant et craquelé, parfois érodé. Le diagnostic est fait grâce aux dosages biologiques, la correction du déficit permet la guérison.


Chéilites glandulaires : remaniement inflammatoire + tuméfaction des glandes salivaires de la lèvre < et des glandes salivaires hétérotopiques du vermillon. La plus fréquente est la chéilite glandulaire simple, avec épaississement modéré de la lèvre < + turgescence inflammatoire des orifices glandulaires, par lesquels sourd à la pression une gouttelette de salive. À ce stade, la correction d'un facteur favorisant comme le tic de léchage chez l'enfant permet la régression. Très rarement, on rencontre une chéilite glandulaire suppurée, chronique et douloureuse, évoluant par poussées. Les lésions peuvent être superficielles ou profondes, à l'origine d'abcès et de trajets fistuleux.


Histologie : épithélium hyperkératosique, crôuteux, chorion oedémateux + inflammation souvent modérée et élastosesolaire, les galndes accessoires sont inflammatoires sans hyperplasie


Le traitement est chirurgical.


Macrochéilites : forme granulomateuse de Miescher, difficile à traiter, état inflammatoire chronique évoluant par poussées avec gonflement mou, indo­lore et diffus, d’une ou 2 lèvres, d'abord intermittent puis permanent. Le revêtement cutanéo-muqueux de surface est d'aspect normal ou le siège de squames, vési­cules, pustules, voire fissures (du vermillon). Se voit à tout âge.


Histologie : follicules tuberculoïdes sans nécrose caséeuse, souvent seuls des remaniements inflammatoires chroniques non spécifiques.


Œdème cutanéomuqueux de la face, souvent localisé aux lèvres, qui évolue par poussées régressives au début, puis tuméfaction permanente.


Présence dans le chorion, sous-muqueuse, voire le muscle de petits granulomes lympho-épithélioïdes +/- cellules géantes voire des corps de Schaumann, +/- plasmocytes, sans nécrose. Ils sont évocateurs si vasculotropes, faisant saillie dans la lumière vasculaire


Diagnostic différentiel : dans le Crohn, atteinte + nette en surface, inflammation + marquée avec fissures, PN et nombreux plasmocytes. Comme dans la sarcoïdose et les granulomes à corps étrangers pas de vasculotropie des granulomes.


La clofazimine (Lamprène®) semble efficace. Des injections locales de triamcinilone en intralésionnel améliorent parfois l'état local mais sont atrophiantes. Les corticoïdes systémiques donnent des résultats très aléatoires. La chirurgie de réduction est utilisée en cas d'inefficacité des Traitements médicaux mais n'empêche pas la récidive si la maladie est évolutive.


Syndrome de Melkersson-Rosenthal : associe un Miescher, une langue plicaturée et une PF périphérique. Ce syn­drome peut comporter parfois d'autres atteintes cuta­néo-muqueuses (front, joue, langue) ou neuro­logiques (V, VIII). Le traitement est le même que pour la chéilite de Miescher qui est considérée comme une forme monosymptomatique du syndrome de Melkersson- Rosenthal.


Les macrochéilites se rencontrent aussi au cours de la maladies de Crohn, de la sarcoïdose et de la lèpre.


Chéilite du lupus / lichen / maladies bulleuses auto-immunes. Les lupus subaigu et discoïde donnent surtout des lésions blanchâtres et kératosiques du vermillon, qui sont sensibles aux dermocorticoïdes. Le LEAD entraîne des chéilites parfois sévères, érosives et croûteuses, régressant avec la corticothérapie générale ou les immunosuppresseurs.


Le lichen plan kératosique des lèvres donne des lésions blanchâtres indolores que l'on peut négliger ou traiter par un kératolytique (vitamine A acide). Le lichen érosif provoque des ulcérations très douloureuses et étendues de la muqueuse buccale et des lèvres, et croûteuses. Le traitement usuel des lichens érosifs étendus est la corticothérapie générale à la dose de 0,5 à 1 mg/kg, avec une décroissance et un arrêt rapides, car le lichen devient très rapidement corticodépendant. Un traitement par acitrétine (Soriatane®) à la posologie de 30 mg/j s'est montré efficace. L'association des deux permettrait une décroissance plus rapide des corticoïdes. Lorsque les lésions sont limitées, l'application d'un dermocorticoïde est efficace mais les récidives après traitement surviennent dans plus de 50 % des cas.


Les maladies bulleuses auto-immunes peuvent donner des chéilites érosives et croûteuses. Le diagnostic est confirmé par la biopsie et l'immunofluorescence. Les chéilites régressent avec le traitement de la dermatose


 



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