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Atrophie cutanée



Atrophies cutanées : L'atrophie cutanée se définit par la diminution / disparition de tout ou partie des éléments constitutifs de la peau (épiderme, derme, hypoderme ou deux voire trois compartiments). L'atrophie dermo-épidermique est un amincissement du tégument qui se ride au pincement superficiel, perdant son élasticité, son relief et prenant un aspect lisse et nacré. Les vaisseaux dermiques sont souvent visibles. La vergeture est une atrophie linéaire, siégeant dans une zone de tension cutanée, souvent blanche, rose ou pourpre. L'atrophie de l'hypoderme provoque une dépression visible sur la surface cutanée.


L'altération / disparition du tissu élastique entraîne une perte de l'élasticité de la peau, qui est lâche et ne retrouve plus son aspect initial après un pincement, mais garde la marque qu'on lui a imprégnée. Il se forme des ridules et des rides. Parfois, c'est seulement au palper qu'on peut la constater, avec dépression lors de l'anétodermie alors qu'à l'inspection, la peau fait saillie. L'atrophie s'associe souvent à une sclérose cutanée (scléro-atrophie).


Les causes des atrophies sont nombreuses (tableau I). Les atrophies cutanées superficielles (épidermiques ou dermo-épidermiques) n'entraînent pas de dépression visible, à l'inverse des formes profondes (dermo-hypodermiques ou hypodermiques).


Traitement : Prévention  : le tabac accélère le vieillissement intrinsèque et sa suppression est indiquée. La corticothérapie sous toutes ses formes est responsable d'une atrophie cutanée en injections ou dermocorticoïdes prolongés surtout si puissants (classes I et II, avec certain degré de prévention avec les rétinoïdes (trétinoïne, tazarotène) / lactate d'ammonium). Les lipo-atrophies post-insuliniques, peuvent être prévenues en multipliant les sites d'injections de l'insuline.


Absence de traitement efficace de l'atrophie dermo-épidermique, les rétinoïdes (trétinoïne, rétinaldéhyde) peuvent être proposés.


Les atrophies hypodermiques avec dépression, non lipodystrophiques, souvent séquellaires d'une panniculite peuvent être traitées par chirurgie et techniques de comblement, si la maladie responsable de l'atrophie est quiescente (panniculite lupique). La lipo-atrophie semi-circulaire des cuisses liée aux microtraumatismes répétés, qui est réversible à l'arrêt de ceux-ci et la lipodystrophie centrifuge abdominale des enfants qui se stabilise à la puberté, ne sont pas des indications chirurgicales.


L'objectif cosmétique ne peut être atteint si le prix cicatriciel de la technique employée surpasse celui de la disgrâce initiale.


Résection de la zone atrophique : mais séquelles cicatricielles parfois importantes. Résection-suture si petites lésions, avec excédent cutané suffisant à proximité, ou dans les localisations où la cicatrice pourra être camouflée (abdominoplastie par voie sus-pubienne basse si vergetures sous-ombilicales avec excédent cutané abdominal associé, et lifting facial si atrophies cutanées jugales très latérales). Les lambeaux cutanés de recouvrement après exérèse de la zone atrophique sont généralement à déconseiller, car responsables de séquelles cicatricielles conséquentes.


Comblement de la perte de substance profonde : greffes autologues de derme ou de fascia, mais la faible épaisseur de ces greffes les cantonne au traitement des anomalies discrètes.


Les prothèses implantables (plaques, prothèses préremplies) sont 1 alternative, mais risque d'exposition ou d'expulsion du matériel.


Les biomatériaux injectables (tableau II) sont 1 traitement de choix (facilité de mise en place, relative innocuité des produits et absence de cicatrice). Le collagène bovin nécessite un test préalable pour détecter une éventuelle allergie. Ces produits exigent une traçabilité (risque théorique de transmission de prions). Ces spécialités étant disponibles en seringues préremplies, l'aiguille est placée directement dans le derme atrophique et le fluide injecté uniformément jusqu'à disparition de la dépression cutanée. Mais le coût élevé des produits limite la surface traitable et la résorption du matériel impose des ré-injections itératives. L'utilisation de spécialités contenant des microsphères de polyméthyl-méthacrylate constitue ici une solution plus durable.


Les lambeaux dermo-graisseux, fascio-graisseux, musculaires purs ou de grand épiploon, pédiculés ou micro-anastomosés, ont été largement utilisés dans les malformations et les séquelles traumatiques. La morbidité au niveau du site donneur, les cicatrices constantes et résultats inégaux par souffrance vasculaire du lambeau ou de la peau sus-jacente rendent leur utilisation délicate. Ces techniques sont ainsi à réserver aux atrophies très sévères.


La lipo-injection autologue est le traitement de l'atrophie cutanée profonde le plus prometteur. On réalise un comblement en injectant du tissu adipeux sous la peau atrophique, voire sous le fascia ou dans le muscle sous-jacents. Après prélèvement du site donneur (abdomen, hanches...) par lipo-aspiration à la seringue, certains auteurs proposent une ultracentrifugation du matériel recueilli afin de ne conserver que le tissu adipeux utilisable. Puis celui-ci est ensuite mis en place au niveau du site receveur sur toute la surface à traiter au sein de fins tunnels. Ce procédé autorise un comblement de pertes de substance profondes, même étendues, qu'elles soient faciales ou corporelles.


 


Dermopathie restrictive (1) : génodermatose létale très rare (60 cas décrits), autosomique récessive avec peau d'aspect brillant, tendue, dysmorphie faciale, arthrogrypose, dysplasie osseuse. L'épiderme est aminci avec aplatissement des crêtes épidermiques, fibres de collagène parallèles à la surface, follicules pilaires rudimentaires


 


Lors des intoxicatins au CO ou aux barbiturates, on note parfois une nécrose des glandes sudoripares eccrines avec un infiltrat minime, cela fait partie des entités avec disproportion entre la maladie avancée du patient de type grand brulé avec nécrose épidermique toxique. Lors de ces intoxications avec hypoxie, présence de grandes bulles aux lieux de pression et plaques linéaires sombres le long des éminences osseuses, l’histologie peut être normale sans infiltrat significatif, les lésions commencent par une nécrose des glandes puis canaux eccrines, puis des unités folliculosébacées et à la fin de l’épiderme.


Dans l’érythème multiforme : discret infiltrat lymphocytaire du derme > et nécrose épidermique confluente


Dans le SSSS : discret infiltrat mixte et bulle sous-cornée


 


Syndrome des Ecchymoses douloureuses : ecchymoses douloureuses spontanées, le plus souvent chez une femme, au niveau d’un membre, précédées par : prurit, brûlure ou picotement et par un érythème et œdème inflammatoires +/- divers troubles somatiques.


Le traitement associe :
– traitement symptomatique des ecchymoses (bains chauds, rééducation, port d’attelles) ;
– traitement d’une éventuelle cause somatique (traitements à effets secondaires limités (antihistaminiques, bétabloquants…) ;
– traitement de la souffrance psychologique associée (antidépresseur si nécessaire, psychothérapie).


Le syndrome des ecchymoses douloureuses est une affection dermatologique complexe au cours de laquelle les facteurs somatiques et psychologiques sont très intriqués.


 Le mercure introduit dans la peau de façon accidentelle, se traduit par de petites sphérules noires, à coté ou dans des cavités bien + grandes, car sur un plan de coupe, entre lame et lamelle le mercure est liquide et sa tension de surface en fait une boule d'axe bien + petit que la surface de section qu'elle occupait sur le plan de coupe.


 


Si injection cosmétique de collagène bovin, possibilité de réaction inflammatoire granulomateuse, le collagène bovin est homogénéisé, en bouquets épais, non séparés par des espaces clairs, sans fibrocytes.


 


 (1)  Wechsler J, Fraitag S, Moulonguet I. Histopathologie cutanée non tumorale. Sauramps medical, 2012.



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