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BCGite



BCGites (accidents du BCG) : Les complications sont exceptionnelles en regard de sa large utilisation. Les plus fréquentes sont des adénites régionales, les plus redoutables les BCGites disséminées des immunodéprimés.


Evolution normale : Après 48 heures apparaît une réaction érythémateuse transitoire, deux à trois semaines plus tard une papule érythémateuse qui persiste un à trois mois et qui laissera une cicatrice définitive. Une ulcération ne dépassant pas 7 mm de diamètre et cicatrisant en trois ou quatre mois se développe fréquemment après la vaccination intradermique. Une réaction générale à type de fébricule, de fatigue et de diminution de l'appétit se produit vers la troisième semaine chez 3 % des vaccinés. L'immunité antituberculeuse apparaît en deux mois, parallèlement à la positivation des réactions tuberculiniques, et dure 2 à 10 ans. La protection contre les formes graves de tuberculose est de l'ordre de 80 %


Les complications ganglionnaires et cutanées surviennent en dehors de tout déficit immunitaire :


- adénite régionale non suppurée (fréquence : 10-1), plus fréquente chez l'enfant avant 2 ans, 2 à 8 semaines après la vaccination (ou plus tardive), régressant en quelques semaines ou mois ;


- adénite régionale suppurée et/ou fistulisée (fréquence : 10-2), sans retentissement sur l'état général, mais qui met 3 à 18 mois à cicatriser ;


- ulcération cutanée > 4 mois ou > 10 mm (fréquence : 10-3, souvent après vaccin intradermique) ;


- abcès sous-cutané (fréquence : 10-4, après injection trop profonde) ;


- lupus vulgaire (fréquence : 0,5 10-5, après revaccination), en moyenne 1 an après la vaccination ;


- auto- ou hétéro-inoculation cutanée ou conjonctivale.


L'infection disséminée est moins exceptionnelle après immunothérapie anticancéreuse fréquence : 10-2 à 10-3) qu'après vaccination (fréquence : 1 à 3 10-6). Des épidémies d'adénites ou d'ostéites ont été rapportées à l'emploi de souches anormalement virulentes. La plupart des cas actuels révèlent ou compliquent un déficit immunitaire :


- lymphadénites généralisées, ostéomyélites ou arthrites (éventuellement fistulisées à la peau : scrofulodermie) ;


- localisation pulmonaire, hépatique, méningée, colonisation d'un matériel prothétique ;


- BCGite miliaire disséminée (fréquence : 10-7), souvent mortelle.


Histologie : chez l'immunocompétent granulomes épithélioïdes avec qq cellules géantes , peu / pas de nécrose caséeuse, chez l'immunodéprimé infiltrat diffus d'histiocytes avec bacilles sans granulome


Complications non infectieuses


Les réactions locales comprennent des réactions inflammatoires, un eczéma, une infection secondaire à pyogène, un phénomène d'Arthus (chez les sujets déjà sensibilisés), un granulome, une chéloïde et une poussée inflammatoire de la cicatrice de BCG au cours de la maladie de Kawasaki. À long terme, quelques cas de carcinome, de dermatofibrosarcome, de mélanome malin ont été rapportés.


Les réactions générales possibles sont :


- une hypersensibilité immédiate exceptionnelle (la prudence est de mise en cas d'allergie connue au dextran, au glutamate, à l'albumine) ;


- des réactions immuno-allergiques retardées : exanthèmes maculo-papuleux ou scarlatiniformes, cas isolés d'érythème noueux, érythème polymorphe, dermatoses neutrophiliques (vascularite urticarienne, syndrome de Sweet, pyoderma gangrenosum). L'immunothérapie anticancéreuse par le BCG peut induire des réactions locales peudo-cellulitiques, des syndromes grippaux, des arthrites et des réactions hépatiques ;


- des réactions granulomateuses aseptiques (histologie tuberculoïde mais cultures négatives) : tuberculides, lichen scrofulosorum, lichen nitidus, granulomes viscéraux. Une granulomatose généralisée létale peut compliquer l'immunothérapie anticancéreuse par le BCG ;


Prévention des Ccmplications du BCG : respect de la technique vaccinale et les contre-indications :


- adapter la dose selon l'âge (0,05 ml avant 1 an) et éviter l'injection accidentelle du vaccin en sous-cutané ;


- retarder la vaccination jusqu'à l'entrée en crèche ou à l'école. La vaccination du nouveau-né est moins efficace et donne plus de complications que la vaccination à 3 mois. Une BCGite disséminée peut venir révéler un déficit immunitaire latent ;


- ne pas vacciner les sujets à IDR positive ou atteints de tuberculose évolutive ;


- retarder la vaccination si conjonctivite / dermatose à risque d'auto-inoculation, si mauvais état physiologique / maladie générale grave, ou d'hétéro-inoculation à un sujet immunodéprimé de l'entourage ;


- le BCG est contre-indiqué chez les enfants de mère infectée par le VIH tant que le statut de l'enfant n'est pas établi.


La prévention générale comprend :


- la surveillance de la virulence des souches par les fabricants et la recherche pour essayer d'améliorer l'efficacité et l'innocuité du vaccin. Des travaux sont en cours sur un BCG recombinant secrétant de l'IL 12 ;


- des réévaluations périodiques du bénéfice de la vaccination par rapport au risque de complication. La vaccination généralisée est abandonnée aux États-Unis au nom de la faible endémie tuberculeuse, du risque de BCGite et de la gêne au diagnostic de la tuberculose. L'obligation vaccinale en vigueur en France semble actuellement justifiée


Les moyens thérapeutiques sont :


- la chirurgie d'exérèse ou de drainage ;


- les antibactériens : le BCG est sensible à l'isoniazide, la rifampicine, l'éthambutol, mais fréquemment résistant à la pyrazinamide et à la cyclosérine. Il peut être sensible à la clofazimine, aux fluoroquinolones, à la clarythromycine (plus inconstamment à la roxithromycine et aux autres macrolides), à la doxycycline et à la gentamicine ;


- restauration immunitaire (selon la cause du déficit) : diminution des doses d'immunosuppresseurs, traitement d'une infection par le VIH, interféron γ, transfusion leucocytaire, greffe de moelle, facteur de transfert, hormone thymique...


Le traitement antituberculeux général est peu ou pas utile dans la plupart des infections cutanées ou ganglionnaires. Il n'est indispensable que s'il existe un risque de BCGite généralisée en raison du terrain ou des caractères de l'infection :


- grande ulcération cutanée ou d'évolution prolongée : compresses sèches ou imbibées d'une solution d'isoniazide. Dans le lupus, le traitement oral se discute si l'évolution dépasse trois mois.


- adénite non suppurée : érythromycine orale 30 mg/kg/j pendant quinze jours qui diminue modestement le délai de guérison des adénites non collectées vs isoniazide, bithérapie (isoniazide + rifampicine) sans diminuer le risque d'évolution vers la collection et la fistulisation ;


- adénite collectée non fistulisée : ponctions itératives à l'aiguille qui diminuent le risque de fistulisation spontanée.


- adénites fistulisées ou abcès : drainage chirurgical, puis rinçages +/- instillations d'antibactériens (isoniazide, rifocine, éthambutol, érythromycine, tétracycline). Les traitements per os par antituberculeux n'ont pas prouvé leur utilité ;


- adénopathies multiples, infections ostéo-articulaires, viscérales ou BCGgites disséminées : trithérapie isoniazide (5 mg/kg/j ou selon le test d'acétylation), rifampicine (10 mg/kg/j) et éthambutol (20 mg/kg/j) au moins trois mois, puis bithérapie pendant neuf mois. Dans les formes graves, une quatrième drogue peut être ajoutée d'emblée en attendant les résultats de l'antibiogramme (clofazimine, fluoroquinolone, clarithromycine par exemple). En cas d'immunodépresion avérée, il faut systématiquement essayer d'agir sur le déficit immunitaire sous-jacent.


 



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