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Dysphonie fonctionnelle


La dysfonction vocale intéresse les 3 étages de la production vocale : la soufflerie, le vibreur avec les troubles de la coordination pneumophoniques, mais également les résonateurs et l’accord phonorésonantiel.
La naissance du son vocal est liée à l’existence d’un conflit entre la pression sous-glottique et la résistance glottique.
Toute insuffisance dans la pression / débit / durée expiratoire sous-glottique perturbe le fonctionnement cordal et diminue les volumes phonatoires.
Dans la voix projetée, le maintien d’une pression sous-glottique adaptée est assuré par la respiration costodiaphragmatique. Au début de la phonation, le diaphragme et les intercostaux externes qui sont en position inspiratoire maintiennent leur contraction. La cage thoracique ne s’affaissant pas trop rapidement, le volume phonatoire peut se maintenir. Lorsque celui-ci a trop diminué, les muscles de l’expiration (intercostaux internes et muscles abdominaux) vont se contracter pour maintenir constante la pression sous-glottique.
L’utilisation d’une respiration plus superficielle, plus haute, mais également toutes les perturbations de tonicité dans les synergies musculaires respiratoires, sont susceptibles d’entraîner le forçage vocal. Associée dans la plupart des cas à des altérations posturales, l’utilisation des muscles respiratoires accessoires périlaryngés, sternocléidomastoïdiens et sushyoïdiens entraîne une hypertonie au niveau vestibulaire et pharyngé (voix de détresse), avec cyphose dorsale et lordose cervicale.
Un défaut de tonicité de la musculature laryngée intrinsèque est incriminé dans les dysfonctions du vibreur, avec le + souvent une hypertonicité laryngée.
L’accord phonorésonantiel, en filtrant le son émis par le larynx et en renforçant certaines harmoniques, soit dans le sens de l’intelligibilité phonétique, soit dans celui de l’enrichissement de la voix émise à forte puissance, peut défaillir.
Les insuffisances vélaires patentes ou non, toutes les anomalies du pavillon de résonance, depuis le plan glottique jusqu’aux lèvres, peuvent générer une dysfonction vocale, mais pas en soi de dysphonie.
La dysphonie dysfonctionnelle survient souvent dans un contexte d’abus quantitatif et qualitatif de la voix, qui touche surtout les métiers suivants : enseignement, standardistes ou personnels des guichets, personnels politiques, journalistes de radio et de télévision, Artistes (chanteurs, comédiens), bateleurs, responsables de culte :
Certaines pathologies sont fréquentes lors de dysphonie dysfonctionnelle, elles peuvent jouer le rôle de facteur déclenchant, parfois de facteurs aggravants : Pathologies aiguës ou chroniques ORL et pulmonaires infectieuses + RGO, presbyacousie, asthénie majeure, tabagisme, vapeurs irritantes (hydrocarbures polycycliques, formaldéhyde, acétaldéhyde, acide sulfurique ) et prises médicamenteuses qui assèchent les muqueuses (antihistaminiques, spasmolytiques atropiniques, antidépresseurs).
Clinique chez l’adulte : le patient se plaint de perturbations acoustiques vocales sans pouvoir toujours les décrire avec précision (voix enrouée, éraillée, rauque, etc), fatigabilité vocale : la voix, normale le matin, s’abîme au fur et à mesure de la journée.
Nasofibroscopie : montre la dynamique laryngée et pharyngée dans sa globalité.
L’examen de choix de la muqueuse des cordes vocales reste l’épipharyngoscopie avec des optiques à 90° ou 70°.
La stroboscopie, comme les autres examens de l’exploration fonctionnelle vocale, doit être confrontée aux autres éléments du bilan.
 
Les effets du malmenage vocal chronique s’exercent surtout à l’union du tiers moyen et du tiers antérieur de la corde vocale (milieu de la glotte membraneuse ou ligamentaire), il s’agit de nodules et de certains polypes, réversibles au début, mais la persistance des facteurs traumatisants les organise progressivement dans la corde vocale.
Un second site, beaucoup moins fréquent, se trouve au niveau de la face interne des aryténoïdes, dans la glotte postérieure ou cartilagineuse, ce sont les ulcères et granulomes de contact.
 
Pseudokyste séreux : souvent un peu en arrière du point nodulaire, kyste à paroi mince, translucide. Son contenu est séreux et s’écoule lorsqu’on l’incise (chorion oedémateux avec amincissement parfois important de l’épithélium).
Phénomènes d’œdème du chorion et d’hyperplasie muqueuse, souvent plus diffus que dans les nodules.
Polypes des cordes vocales :souvent unilatéraux, au point nodulaire, voire sur tout le reste de la glotte membraneuse. Les polypes angiomateux présentent, outre un oedème du chorion, des dépôts de fibrine autour des vaisseaux qui s’organisent comme un thrombus vasculaire + néovascularisation et extravasation plasmatique.
Les polypes oedémateux sont caractérisés par un oedème du chorion, une membrane basale épaissie et un épithélium aminci.
Oedème de Reinke ou laryngite pseudomyxomateuse : la muqueuse d’une ou de 2 cordes vocales est soulevée, comme soufflée par l’œdème. Le chorion est distendu par un exsudat parfois important sous un épithélium aminci. Son étiologie associe classiquement le malmenage vocal au tabagisme. Cette pathologie est celle de l’adulte entre 40 et 50 ans.
Hémorragies sous-muqueuses, dilatations capillaires et coup de fouet laryngien : traumatisme aigu de la muqueuse de la corde vocale. Les circonstances cliniques sont évocatrices : cris violents, accès de panique, etc.
Pathologies de la glotte postérieure : ulcères et granulomes de contact. Ces lésions sont beaucoup plus rares que les précédentes, quasi-exclusif de l’homme adulte, iés au RGO, toux.
L’évolution granulomateuse des bords de l’ulcère peut conduire à la formation d’un véritable bourgeon granulomateux : le granulome de contact, le malmenage vocal comme seule étiologie du granulome postérieur laryngé, est relativement rare.
Certaines lésions des cordes vocales sont révélées par la dysphonie
Kystes muqueux par rétention : suite à l’obstruction du canal excréteur, voussure jaune, +/- volumineuse, qui bombe au bord libre et face > de la corde vocale.
Kystes épidermiques : voussure blanc nacré, du tiers moyen de la face > de la corde vocale.
Sulcus glottidis ou kystes ouverts : fine dépression linéaire de la muqueuse cordale est parfois visible en laryngoscopie à lumière continue = invagination de l’épithélium qui réalise, dans le chorion, une poche, avec épithélium pluristratifié, hyperkératosique qui augmente au fur et à mesure que l’on va vers le fond de la poche.
Vergetures des cordes vocales : dépression atrophique, +/- étendue, du bord libre de la corde vocale. En laryngoscopie indirecte, parfois aspect de glotte ovalaire en phonation si les vergetures sont bilatérales, la berge < est fibreuse rigide et la berge > plus souple.
Histologie : déhiscence des fibres conjonctivoélastiques du ligament cordal, muqueuse atrophique qui adhère, à ces endroits, directement aux fibres musculaires.
Bride ou pont muqueux :
 
Dysphonie dysfonctionnelle de l’enfant : affection fréquente chez l’enfant, surtout chez le garçon, surtout en ce qui concerne les dysphonies avec nodules des cordes vocales.Souvent, l’enfant se plaint peu de la modification de sa voix.
La consultation est fréquemment conseillée par un enseignant de l’entourage de l’enfant.
Il est souvent très difficile de faire préciser aux parents la date de début des troubles.
Parfois, le tableau peut revêtir l’aspect d’une pathologie familiale, avec une dysphonie chez plusieurs frères et sœurs ainsi que chez l’un des parents.
Le forçage et le surmenage vocal sont au 1er plan, mais certains facteurs associés jouent un rôle majeur dans le déclenchement ou la pérennisation du trouble dont les infections rhinopharyngées et laryngées :
Traitements :
Traitements des affections rhinopharyngées et sinusiennes et autres pathologies associées dont le RGO, Repos vocal, Rééducation vocale = clé de voûte du traitement des dysphonies dysfonctionnelles avec apprentissage de reprises d’air régulières pendant la phonation, coordonnées à un relâchement du conduit buccal et pharyngé, le maintien de la verticalité dans toutes les situations phonatoires, le maintien d’une ouverture thoracique pendant la phonation, permettent très rapidement une amélioration des symptômes les plus aigus de la dysphonie.
Microchirurgie  : par micro-instruments voire laser, son objectif est de restituer autant que possible la qualité vibratoire de la muqueuse cordale. Toute microchirurgie cordale est suivie d’un silence absolu de 5 jours au minimum.


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