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Réinsertion du laryngectomisé


Réinsertion du laryngectomisé : La laryngectomie totale est une mutilation qui entraîne la perte de la voix, la constitution définitive d’un trachéostome et d’autres manifestations fonctionnelles essentiellement pulmonaires. Elle nécessite une préparation du patient, une réhabilitation vocale et un suivi médicochirurgical régulier si l’on veut assurer au patient une réinsertion psychosociale optimale.
Importance de la phase d’annonce en expliquant :
– les conséquences définitives : trachéostome permanent, impossibilité de respirer par la bouche ou par le nez / de nager, reclassement professionnel fréquent ;
– les conséquences temporaires : perte vocale, avec possibilité de réhabilitation vocale, canule de trachéotomie retirée après rééducation vocale, aspirations trachéales pendant 15 J, alimentation par sonde nasogastrique pendant 8 à 15 J, diminution de l’odorat et difficulté de mouchage des fosses nasales.
Reprise de la déglutition : vers J8 en l’absence de RTE antérieure et si cicatrisation cervicale satisfaisante. Si cicatrice pharyngée étanche, on débute une alimentation liquide et on retire la sonde nasogastrique si les premiers essais sont satisfaisants. La texture de l’alimentation sera progressivement modifiée, jusqu’à retrouver une alimentation solide normale au bout de quelques jours.
En l’absence de RTE organiser rapidement la rééducation vocale et apprendre au patient à retirer et nettoyer lui-même sa canule avec ses . possibles incidents : quinte de toux lors de la mise en place de la canule, saignements, liés aux granulomes inflammatoires du trachéostome, bouchons, pouvant obstruer la canule et nécessitant son ablation immédiate.
Il doit apprendre à dégager ses sécrétions trachéales par le trachéostome, pour se passer de l’aspirateur.
Si RTE postopératoire, mise en état dentaire afin de ne pas retarder la date de mise en traitement. Aucune extraction dentaire ne peut être réalisée en cours de traitement.
Gouttières d’application de fluor.
Il faut proscrire toute application de pansements adhésifs, de produits gras ou chimiques, au niveau cervical. Si radiodermite exsudative, on peut appliquer de l’éosine aqueuse sur les régions ulcérées. Le patient doit utiliser un rasoir électrique et ne pas se raser de trop près.
Il ne doit pas s’exposer au soleil pendant et après le traitement.
Pendant la deuxième moitié du traitement, la radiothérapie entraîne une asthénie et des brûlures qui se prolongent environ 2 semaines après l’arrêt du traitement.
Après le traitement, le patient peut lutter contre la sécheresse buccale avec certains médicaments ou gomme à mâcher et surtout en emportant avec lui une bouteille d’eau.
La confection d’une prothèse dentaire adjointe ne pourra se faire qu’après la disparition de l’oedème muqueux, soit environ 2 mois après la fin du traitement.
Réinsertion :
Le taux de succès de la rééducation est d’environ 80 à 85 % toutes méthodes confondues.
Rééducation en voix oesophagienne : consiste à produire un son vocal oesophagien en recréant un flux aérien qui fait vibrer la néoglotte ou sphincter > de l’œsophage (muscle cricopharyngien et muscle constricteur < du pharynx). Il faut faire pénétrer l’air dans l’œsophage et le faire ressortir en produisant une éructation volontaire, sonore et contrôlée.
Il doit donc abandonner la voie chuchotée. L’articulation des sons continue à se faire comme avant, grâce à la langue, aux lèvres et à la mandibule.
Parallèlement, le laryngectomisé doit apprendre à contrôler sa respiration pour mobiliser l’air de la bouche et du pharynx sans mettre en jeu de façon réflexe l’air des poumons.
Rééducation en voix trachéooesophagienne : La dérivation de l’air expiratoire de la trachée vers le pharynx ou l’œsophage au travers d’une fistule trachéooesophagienne permet de rétablir la voix chez un laryngectomisé, avec tube de silicone amovible, avec valve à un seul sens, de type bec de canard, introduit dans une fistule trachéooesophagienne réalisée au cours d’une endoscopie, qui permet le passage de l’air expiratoire de la trachée dans l’œsophage, lorsque le patient obture son trachéostome. L’œsophage se remplit d’air et un flux continu remonte dans le pharynx en faisant vibrer la muqueuse du sphincter oesophagien supérieur, ce qui produit un son intense et continu. En dehors des périodes de phonation, la valve se referme, empêchant la salive de passer dans la trachée.
Le patient doit apprendre à couvrir son trachéostome avec le pouce et à adapter sa pression trachéale expiratoire pour produire une voix de bonne qualité.
Il peut éviter l’occlusion manuelle du trachéostome, en utilisant une valve autoadhésive collée autour du trachéostome.
Il existe différents types d’implants :
Rééducation : le taux de succès immédiat varie entre 78,5 et 91 % après correction des dysfonctionnements, sans différence entre les prothèses phonatoires mises en 1ère ou en 2ème intention.
Complications des prothèses trachéo-oesophagiennes : croûtes et l’obstruction de l’implant, réactions allergiques à l’implant, surinfection à Candida avec vieillissement prématuré de la prothèse, fuite salivaire et augmentation des pressions phonatoires, migration de l’implant dans l’œsophage, inhalation de l’implant surtout pour les prothèses amovibles (3 à 5 %), sténose de la fistule par : extrusion de la prothèse, RTE postopératoire ou mauvaise hygiène locale (10 %), granulome, sténose du trachéostome (4 %), sténose oesophagienne, prolapsus de la muqueuse oesophagienne au travers de la fistule pour les prothèses amovibles, pneumothorax. Cellulite cervicale +/- médiastinite / ostéomyélite vertébrale, fuite salivaire endotrachéale qui peut avoir deux origines :
Ablation de la prothèse phonatoire :si complication, la fistule oesotrachéale se ferme spontanément dans 20 %des cas.
 
Problèmes fonctionnels liés à la laryngectomie :
Problèmes respiratoires : l’air inspiré n’est plus filtré, humidifié ni réchauffé comme il l’était auparavant au niveau des fosses nasales et du larynx, d’où .hypersécrétion de mucus au niveau de la trachée, difficile à éliminer du fait de l’absence de sphincter laryngé avec risque de bouchons muqueux dans la trachée (nécessité d’aérosols, aspiration trachéale régulière +/- mucolytiques). Progressivement, la muqueuse bronchique devient métaplasique avec disparition de la fonction ciliaire responsable de l’élimination du mucus.
Les principales conséquences sont : sécheresse trachéale / trachéite, hypersécrétion trachéale, surinfection trachéale.
Leur traitement est symptomatique et préventif grâce à un nez artificiel ou échangeur de chaleur et d’humidité, qui se colle à la peau autour du trachéostome et contient un filtre et éventuellement une grille métallique.
L’utilisation de cette prothèse est contre-indiquée pour les patients avec : hypersécrétion bronchique, allergie aux adhésifs, déformation importante du trachéostome, mauvaise hygiène.
Sténose trachéale : après RTE par chondrite des premiers anneaux trachéaux ou chez certains patients porteurs de prothèse phonatoire.
Troubles digestifs :
RGO et dyspepsie, dysphagie avec modification du régime alimentaire et passage à une consistance mixée voire liquide. Elle justifie un bilan avec une hypopharyngoscopie, une fibroscopie oesophagienne et si besoin un transit avec un produit de contraste fluide.
Elle peut être liée à :
- une récidive tumorale pharyngée ou oesophagienne,
- une sténose post-thérapeutique, par sténose du pharynx et/ou oesophage cervical. Le traitement repose sur des dilatations qui peuvent être réalisées au cours d’une hypopharyngoscopie avec des bougies ou en radiologie interventionnelle à l’aide d’un ballonnet à haute pression sous contrôle radioscopique. En l’absence de résultats satisfaisants, on peut être amené à proposer une gastrostomie d’alimentation par voie endoscopique ;
– une parésie linguale ou une résection de base de langue non reconstruite. Une rééducation peut alors améliorer la dysphagie ;
– un spasme pharyngé dont le diagnostic et le traitement ont été évoqués avec la rééducation vocale.
Problèmes cervicaux :
La parésie spinale est assez fréquente après cuarge cervical, même en l’absence de section du nerf spinal. Parésie du trapèze avec chute de l’épaule, impossibilité de placer la main derrière la nuque. Une rééducation scapulohumérale active est alors indispensable pour éviter l’apparition de névralgies brachiales par étirement du plexus. Elle peut se compliquer d’une périarthrite scapulohumérale ou d’une algodystrophie difficiles à traiter.
Après la radiothérapie, on observe très souvent un jabot sous-mental dont les fluctuations inquiètent le malade et pour lequel aucun traitement spécifique n’est nécessaire.
La sclérose cervicale est majorée. Une rééducation avec massage peut en limiter l’importance.
Enfin, on peut observer plus rarement une dermatomyosite.
Problèmes buccaux après irradiation : liés à la xérostomie par hyposialie parfois sévère et invalidante, très cariogène (traitement préventif par gouttières fluorées) avec poussées de candidoses buccales dont le traitement repose sur des bains de bouche bicarbonatés associés à un antifongique local ou par voie générale. Langue noire villeuse, sans traitement car asymptomatique.
La diminution de l’odorat est notée chez 45 %des patients et la diminution du goût chez 15 % d’entre eux, par absence de circulation d’air dans les fosses nasales. Cette gêne s’atténue avec le temps, elle peut être liée à un encombrement des fosses nasales avec parfois une rhinorrhée que l’on retrouve chez 38 % des patients. Il faut apprendre au patient à se moucher. La rééducation vocale atténue ces handicaps, en rétablissant un flux d’air dans les fosses nasales.
Hypothyroïdie et hypocalcémie : y penser si asthénie prolongée après RTE postopératoire, +/- geste sur la thyroïde. Un bilan hormonal thyroïdien permet de la confirmer, justifiant alors une opothérapie substitutive.L’hypothyroïdie peut être associée à une hypocalcémie en cas de thyroïdectomie totale sans conservation des glandes parathyroïdes.
Un traitement par vitamine D3 avec un apport de calcium doit être entrepris sous surveillance régulière.


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