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Dyspnée laryngée


Dyspnée laryngée de l’enfant : risque d’hypoxémie susceptible d’entraîner de lourdes conséquences neurologiques, voire le décès. Ce peut être la plus urgente des détresses vitales chez un enfant mais, heureusement, il s’agit souvent d’une dyspnée modérée, simplement remarquable par son bruit. Ce cornage ou ce stridor ne doit pas être pris pour des sifflements de crise d’asthme encore trop souvent confondue avec la dyspnée laryngée.
Le traitement, lié à un diagnostic étiologique difficile car souvent initialement imprécis, passe par le respect de principes qui ne peuvent être maîtrisés que par une bonne connaissance de l’anatomie des voies aériennes >.
Particularités propres au larynx de l'enfant : l'épiglotte de l'enfant a une forme enroulée, alors que celle de l'adulte est beaucoup plus aplatie. La margelle laryngée et le vestibule ont un tonus assez faible et une grande souplesse pouvant induire, en inspiration, une invagination de la margelle vers l'endolarynx. La fréquence respiratoire est plus rapide à l'état normal chez l'enfant (40/min chez le nouveau-né, 30/min chez l'enfant).
La dyspnée laryngée est inspiratoire et lente, cette bradypnée est liée à l’allongement de la durée de l’inspiration, qui s’accompagne d’un tirage (mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires, tels que les intercostaux et les sterno-cléidomastoïdiens, avec élévation de la dépression endothoracique due à l’augmentation des résistances) et dépression des parties molles (creux sus-sternal / sus-claviculaire / épigastrique / espaces intercostaux).
L’expiration est normale en cas d’obstacle modéré. Elle peut devenir active, avec contraction des muscles abdominaux, et freinée également en cas d’obstacle très important.
Chez le nouveau-né / petit nourrisson, une polypnée peut être conservée mais c’est le ralentissement de l’inspiration qui fait le diagnostic.
Le tirage est associé au bruit inspiratoire (stridor), de tonalité aiguë, il évoque une vibration glottique ou supraglottique, rauque ou grave (cornage), il correspond à une lésion sous-glottique ou trachéale haute.
Associé ou non à une toux rauque aboyante, il signe un obstacle au bord < des cordes vocales (glotte et sous-glotte), tel un oedème de laryngite aiguë.
Sueurs, tachycardie, HTA (témoin d'une hypercapnie), agitation précèdent l’épuisement de l’enfant si persistance ou aggravation de l’obstacle. La cyanose, qui traduit l'hypoxie, est un signe d'apparition tardive, et péjoratif. Elle est souvent précédée d'une pâleur intense. Après une amélioration trompeuse de la dyspnée et du tirage apparaît une prostration, puis, des irrégularités du rythme respiratoire (pauses ou gasps) avant l’arrêt cardio-respiratoire.
Diagnostic différentiel :
Toute polypnée / tachypnée élimine une dyspnée laryngée, sauf chez le NN.
Une bradypnée (rythme lent) avec freinage expiratoire signe un obstacle endothoracique (trachée, bronches ou bronchioles), contraction visible des muscles abdominaux à l’expiration alors que l’inspiration est libre et brève, l’auscultation retrouve les sifflements / râles bronchiques, à l’expiration.
Un tirage sous-mandibulaire, associé au tirage cervico-thoracique, fait évoquer un obstacle sus-jacent au larynx, généralement pharyngé, choanal ou nasal.
C’est le cas des hypertrophies amygdaliennes rencontrées au cours d’une amygdalite, d’une MNI ou bien d’un phlegmon péripharyngé. Le cri est parfois nasonné, assourdi mais jamais rauque ni éteint. La ventilation est améliorée par l’ouverture de la bouche, lors des pleurs (le nourrisson < 6 mois ne sait pas respirer par la bouche) ou la mise en place d’une sonde nasopharyngée.
Une dyspnée en 2 temps avec stridor rauque, sifflement et (ou) toux aboyante (alors que la voix est normale) correspond souvent à un obstacle trachéal (corps étranger, granulome).
Étiologie :
En l’absence de signe de gravité, l’examen clinique peut être approfondi et des radiographies réalisées. Le matériel d’intubation doit être prêt avant de manipuler l’enfant qui, s’il reste assis, ne doit pas être mis de force en décubitus dorsal (risque d’aggraver brutalement la dyspnée, de même que l’utilisation de l’abaisse-langue), en l’absence d’urgence, si le diagnostic reste hésitant, des radiographies du larynx de face et de profil, réalisées au cours d’une inspiration et d’une expiration, permettent parfois d’orienter le diagnostic tout en précisant les indications d’une endoscopie. Absence de tout examen complémentaire si urgence
Enfant > 6 mois :
Laryngite sous-glottique : cause la plus fréquente des dyspnées laryngées de l'enfant ainsi que des laryngites. Pathologie à prédominance hivernale, avec fréquence maximale entre 1 et 3 ans. Surtout d'origine virale (Myxovirus, dont le virus para-influenza type I, parfois type II ou III, plus rarement virus Influenzae type A et B, virus syncytial respiratoire, Adénovirus, Coxsackies, Echovirus).
La laryngite morbilleuse survenant au cours de l’évolution peut être très grave, avec ulcérations profondes, nécrotiques, dénudant le cartilage. Elles peuvent évoluer vers la sténose et, si nécessaire, l’enfant doit donc être intubé avec beaucoup de précautions (petite sonde).
Les atteintes bactériennes sont exceptionnelles. La plus dangereuse est la laryngite diphtérique (ou croup en français) devenue rarissime grâce à la vaccination. Y penser si angine associée, à fausses membranes, avec altération de l’état général et aspect toxique de l’enfant.
Laryngite striduleuse : Symptomatologie souvent nocturne, brutale, avec quintes de toux rauques, puis accès de dyspnée laryngée avec parfois apnée, puis reprise inspiratoire bruyante. Ces accès durent souvent quelques minutes, et peuvent se répéter au cours de la même nuit, voire les nuits suivantes. La respiration entre les accès est normale. Ce tableau peut évoluer vers une véritable laryngite sous-glottique dyspnéisante.
Laryngite récidivante : laryngites dyspnéisantes répétées, tantôt rapidement résolutives, tantôt justiciables de corticoïdes per os et parfois même d’une hospitalisation. Chez certains enfants, le coût social, psychologique et iatrogénique de l’affection est considérable du fait de la répétition des crises.
Il faut éliminer une malformation anatomique laryngée (sténose, hémangiome), un foyer infectieux pharyngé ou sinusien. Une allergie a également été souvent retrouvée de même que, surtout, un RGO.
Laryngotrachéobronchite bactérienne : forme sévère d’infection trachéale par des staphylocoques / streptocoques, qui s’étend aux bronches et larynx, avec dyspnée inspiratoire prédominante, mais également au temps expiratoire + encombrement trachéobronchique et altération de l’état général chez un enfant très fébrile. L’abondance des sécrétions purulentes avec nécrose épithéliale et le risque d’obstruction laryngotrachéale imposent l’intubation.
Oedèmes par brûlure ou allergie : brûlures thermiques (liquides bouillants, gaz enflammés) ou caustiques (liquides corrosifs d’entretien ménager), les piqûres d’insectes et les oedèmes allergiques qui peuvent obstruer la margelle du larynx. Exceptionnel œdème angio-neurotonique héréditaire avec accès d'œdème laryngé (affection héréditaire par déficit en inhibiteurs de la fraction C1 du complément), le traitement repose sur l'injection sous-cutanée d'adrénaline (0,1 à 0,3ml d'adrénaline au 1/1.000). Il existe en cas d'œdème angio-neurotonique un traitement préventif qui repose sur l'androgénothérapie (Danazol).
Nourrisson avant 6 mois : Laryngites virales isolées et corps étrangers sont exceptionnels.
Toute dyspnée laryngée, même si elle cède sous vasoconstricteurs et (ou) corticothérapie, impose un bilan radiologique et endoscopique à la recherche d’une étiologie particulière.
L’hémangiome sous-glottique se manifeste après un intervalle libre de plusieurs semaines, associé une fois sur deux à un angiome cutané cervicofacial. La radiographie de face est évocatrice si elle montre une voussure sous-glottique asymétrique. La laryngoscopie met en évidence une tuméfaction rouge, dépressible, de la sous-glotte, augmentant de volume lors des cris, de siège le plus souvent postéro-latéral gauche. Tableau de laryngite sous-glottique, chez un enfant < 6 mois, toux rauque constante orientant vers l'étage sous-glottique. L'évolution se fait par poussées entrecoupées de rémissions, poussées survenant volontiers à l'occasion d'une infection des voies aériennes supérieures.
L'évolution se fait vers la guérison spontanée vers l'âge de 18 mois à 2 ans. Traitement : abstention thérapeutique dans les formes non ou peu symptomatiques. Corticothérapie per os si poussées (1mg/kg/j durant 8 J), parfois sur périodes d'entretien plus ou moins longues. Si forme sévère : intubation naso-trachéale durant quelques J, laser CO2, embolisation, chirurgie d'exérèse par voie externe, trachéotomie.
La sténose sous-glottique congénitale devenant symptomatique au 1er épisode inflammatoire des voies aériennes supérieures : là aussi, radiographies et endoscopie permettent le diagnostic en montrant un rétrécissement concentrique ou bilatéral de la sous-glotte
Nouveau-né :
Alors que le tableau est généralement typique à cet âge, il faut penser à une obstruction laryngée devant des apnées sans prodromes, des accès de cyanose ou de bradycardie, des troubles de déglutition ou encore un arrêt cardiaque.
Les causes principales sont :
- formes sévères de laryngomalacie (immaturité neuro-musculaire de l'appareil suspenseur du larynx) avec repli obstructif de toutes les structures supraglottiques : stridor isolé, permanent ou intermittent, exacerbé par les cris et les pleurs. Les symptômes disparaissent spontanément à la fin de la première année de la vie, certaines formes sévères (10 à 15%) où s'associent au stridor une dyspnée laryngée plus ou moins importante et des difficultés d'alimentation. 
- paralysies laryngées, le plus souvent d'origine obstétricale, ou associée à une pathologie neurologique, surtout bilatérales, avec fermeture partielle de la glotte,
- sténoses laryngées congénitales (ou acquises après intubation traumatique et prolongée) se manifestant dès les premières minutes de vie si lésion sévère (atrésie laryngée), les malformations très rares comme les diastèmes (ou fentes laryngées) postérieurs, les kystes laryngés ou pharyngolaryngés, les exceptionnelles laryngites néonatales pour lesquelles on incrimine des virus et le RGO.
Toutes ces affections ne peuvent être diagnostiquées que lors de la laryngoscopie, indispensable dans cette tranche d’âge.
Le traitement repose sur l’oxygénation au masque et sur l’intubation si nécessaire.
À tout âge : tumeurs endolaryngées, exceptionnelles, la dyspnée est précédée par une dysphonie ou une aphonie prolongée.
La papillomatose laryngée est la cause la plus fréquente, à côté de tumeurs musculaires ou nerveuses ou de carcinomes, exceptionnels.
Conduite à tenir en urgence : traitement immédiat, pas d’examen complémentaire.
Toute survenue brutale de la dyspnée, sans fièvre, doit faire préparer une endoscopie à la recherche d’un corps étranger (enfant laissé à jeun, bloc opératoire, anesthésiste et ORL prévenus).
Mais une constante guide le thérapeute en urgence : la prévention ou la diminution de l’oedème du chorion, essentiellement sous-glottique.
Traitement de la laryngite aiguë sous-glottique : applicable aux autres formes d’obstacle laryngé si une inflammation tissulaire locale s’est installée (traumatisme d’intubation, d’endoscopie, de brûlure) ou risque de survenir (corps étrangers, processus expansifs).
Eviter le stress, les changements de position, rassurer enfant et parents, humidifier les voies aériennes, lutter contre l’œdème. Les anti-inflammatoires, même en injection et en inhalation, n’agissent qu’en quelques dizaines de minutes, donc l’utilisation de vasoconstricteurs est fondamentale dans les premières minutes du traitement (adrénaline en aérosol, sans effet secondaire aux posologies et rythme d’utilisation recommandés) + corticoïdes en complément et relais de l’adrénaline pour éviter un éventuel effet rebond lorsque l’effet de celle-ci est épuisé. Antibiothérapie si fièvre élevée et / ou troubles de la déglutition avec bave (risque théorique d’épiglottite ou, plus sûrement, de laryngotrachéite bactérienne), par association active sur les cocci gram + (y compris les staphylocoques résistants à la méticilline) et sur Hæmophilus influenzæ, par exemple fosfomycine et céfotaxime.
Traitement des corps étrangers laryngo-trachéaux :
Si extrême urgence, avec obstruction laryngée complète (apnée), une manœuvre de Heimlich doit être tentée (compression thoracique et épigastrique, à l’aide des bras et des poings).
Chez le nourrisson, on peut préférer la manœuvre de Mofenson (brutale tape dans le dos de l’enfant penché en avant).
Cependant, ces manœuvres ont peu de chances d’être efficaces du fait du manque d’air dans les voies aériennes inférieures (l’inhalation a souvent lieu en début d’inspiration).
L’idéal est une ponction (aiguille ou cathéter court) à travers la membrane crico-thyroïdienne afin de permettre d’admettre de l’air intrathoracique.
Alors, la manœuvre de Heimlich sera plus efficace.
Il ne faut pas tenter une telle manœuvre si l’enfant respire, même très difficilement.
En cas de dyspnée modérée, il faut éviter de mobiliser l’enfant et envisager rapidement (dans les 2 à 5 h) une laryngo-trachéo-bronchoscopie sous AG.
Le traitement des kystes et des processus expansifs endolaryngés repose sur l’exérèse endoscopique, plus rarement par chirurgie cervicale externe.
Dyspnée laryngée de l’adulte, on cherche une tumeur surtout pharyngo-laryngée, parfois de l’oropharynx, voire même de la cavité buccale. Elles évoluent volontiers sur un mode chronique.
Autres causes : le chondrome, laryngocèle ou kyste aérien du larynx, forme grave de laryngite chronique, paralysie laryngée (paralysie des dilatateurs de la glotte : cela peut être post-opératoire (curage récurrentiel) ou spontané (probablement vasculaire). Il faut rechercher sinon une sclérose latérale amyotrophique.


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