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cancer du sein et limites d’exérèse


cancer du sein et limites d’exérèse

Suite à une étude montrant une diminution des réexcisions si analyse extemporanée des limites d’exérèse de tumorectomie Am J Clin Pathol. 2012 Nov ;138(5):657-669, éditorial. Am J Clin Pathol. 2012 Nov ;138(5):635-8, qui démontre que reprise d’exérèse n’équivaut pas à limites atteintes ou à un taux accru de récidives. Une étude plus récente Am J Clin Pathol. 2014 Nov ;142(5):601-8 montre sur 3 ans que la pratique d’extemporanées sur reprises d’exérèses (30% des cas soit 46 cas) montre 13% de faux négatifs et pas de faux positif, mais sans différence significative avec le groupe sans extemporanée concernant d’éventuelles recoupes ou conversions en mastectomie, la nécessité de reprise était fortement associée au caractère multifocal de la tumeur

En effet de nombreux facteurs influent sur le taux de récidive après tumorectomie, dont le 1er est la qualité des limites. Mais absence d’accord sur la définition de la limite saine, sans majorité absolue pour une définition donnée, pas de contact de la tumeur avec l’encre, marge de 1 à 2 mm, de 5 mm ou+, de 10 mm ou +, avec une majorité relative pour la 1ère définition.

D’où des taux très variables de reprises d’exérèse, souvent après tumorectomie à limites saines en pensant qu’une marge supérieure réduira plus le risque de récidive. Dans un contexte avec taux élevé de reprises, l’extemporanée des limites de tumorectomie, réduira de façon importante (2 à 3 X) ces reprises, mais pas dans le cas inverse.

Or le fait d’augmenter les marges de 1 à 5 mm ne réduit pas significativement les récidives locales après tumorectomie + RTE, car la RTE est efficace et permet ainsi la tumorectomie (taux de récidive à 10 ans de 5 à 10% et < 5 % si tumeur RE +), y compris dans une analyse multivariée de 14500 cas après ajustement au boost de RTE ou traitement adjuvant systémique, que les marges soient de 1, 2 ou 5 mm.

Ceci n’est pas étonnant, vu les problèmes d’échantillonnage et limites techniques ainsi que la distribution des lésions dans le sein (multifocalité + fréquente que lors du bilan initial si tumeur infiltrante avec dans une série de mastectomies, jusqu’à 40% de foyers secondaires à + de 2 cm de la tumeur initiale, intracanalaires qui s’étendent de façon non continue), donc une marge même importante négative ne garantit pas l’absence de tumeur dans le reste du sein.

Les bons résultats de la tumorectomie + RTE sont dus aussi au traitement systémique adjuvant. Ainsi dans l’essai NSABP B-14 de Tumeurs RE+, N0, le bras sous Nolvadex montre 3 X moins de récidives que le bras placebo (4.3 vs 14.7%), dans le NSABP B-13 de tumeurs RE -, N0, le méthotrexate/5FU vs placebo on note 2.6 vs 13.4% de récidives.

L’importance de la masse résiduelle ne semble pas être un excellent prédicteur, ainsi la RMN montre des foyers supplémentaires par rapport à la mammographie dans près de 16% des cas, or les études ne montrent pas de réduction significative des récidives après tumorectomie + RMN vs tumorectomie sans RMN. Dans l’essai ACOSOG Z0011, de tumorectomie + ganglion sentinelle positif + RTE, randomisation curage pas de curage avec > 95% de traitement systémique (hormono +/- chimio vu le statut N+), on ne note que 1% de récidive axillaire dans le bras sans curage alors que dans le bras curage 27% sont N+. Les résultats de cet essai ont poussé certaines institutions à ne plus faire d’extemporanées sur les N sentinelles, si T < 2 cm.



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