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Dépistage du cancer de la prostate


Un dépistage individuel a été préconisé, basé sur le toucher rectal et le dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA), une fois par an, à partir de 50 ans. Il ne s'agit pas d'un dépistage de masse comme cela a pu être proposé dans le cancer du sein. L’utilisation du PSA comme outil de dépistage est très discutable, le coût est élevé et le rendement est faible, de plus, l’évolution des cancers détectés par dépistage est, pour l’essentiel, favorable, il n’existe pas de preuve que le dépistage améliore le pronostic au lieu de simplement détecter le néoplasme plus tôt, du fait des risques liés au traitement (64). L’échographie transrectale n’est pas utile dans le dépistage, ni le toucher rectal (59). La controverse est moins marquée en ce qui concerne le suivi du traitement, après ablation de la prostate (chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie), la valeur supérieure de la normale est à 0,2 ng/ par ml. La mesure de cellules prostatiques circulant par RTPCR doit encore faire la preuve de son utilité (excès de sensibilité par détection de cellules sans pouvoir métastatique ?). Le % de cancers limités à la prostate ou mieux différenciés est plus élevé dans les séries avec dépistage (64 versus 48%) ou sur pièce de cystoprostatectomie pour cancer de la vessie (59). L’essai PIVOT Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial, montre que les cancers localisés de la prostate ne bénéficient pas d’une prostatectomie radicale, étude de 730 cancers, dans le bras observation, traitement palliatif ou chimiothérapie si evolution, pas de différence après 12 ans de suivi, surtout si bas grade. Près de 21.4% des prostatectomies radicals ont pésenté une complication dans le mois post-opératoire (surtout infection), et risque significatif d’incontinence urinaire et impuissance dans les 2 ans. L’ASCO contre-indique le dépistage par PSA si espérance de vie < 10 ans Cancer. 2012 Oct 23. . Le surtraitement st confirmé y compris aux états-unis Arch Pathol Lab Med. 2014 Oct ;138(10):1387-405.
Pour 1000 tests de PSA : 720 négatifs, 280 positifs dont 178 n’auront pas de carcinome durant le suivi, sur les 102 avec cancer, 33 sont asymptomatiques mais seront le plus souvent traités, 5 décèderont malgré le dépistage et on estime qu’une vie sera sauvée grâce au dépistage, alors que 4 auront des séquelles de la biopsie. Dans le Monde du 12 juillet, deux éminents spécialistes Catherine Hill, épidémiologiste à l'Institut Gustave Roussy (qui fait référence en France en ce qui concerne l'épidémiologie) et le Pr. Gérard Dubois du CHU d'Amiens remettent en cause l'utilité d'une telle politique, en jugeant les bénéfices "hypothétiques". Risque important de sur-diagnostic (trouver de nombreux cancers qui seraient restés dénués de symptômes) et donc de traitements inutiles avec des effets secondaires qui annulent en grande partie les bénéfices escomptés. D'après Catherine Hill, si l'on propose un dépistage systématique aux 7 millions de français de 50 à 75 ans, avec un participation de 40%, on aura 336000 tests positifs (12%), 280000 biopsies (avec un refus d'un homme sur six) entraînant 8400 complications (3% des biopsies). Et l'on découvrira 70000 cancers (2,5% de la population dépistée), dont environ 30% de cas qui ne seraient jamais devenus symptomatiques. A la suite du traitement, 33000 hommes (45%) présenteront des problèmes d’impuissance, d’incontinence ou de rectites.

Bien sûr chez le patient jeune, le cancer de la prostate peut parfois être agressif, d’évolution rapide, d’où nécessité de traiter précocement pour obtenir la guérison et éviter un décès (au stade occulte, le malade a 95 % de chances de guérir). Le but de tout dépistage étant d’éviter les formes avancées de cancer (métastasiques) non curables (sauf quelques formes particulières tel Hodgkin, séminome,…).
Deux études récentes du New England montrent des résultats conflictuels, la première ne trouve aucun intérêt au dépistage, leurs conclusions sont, je cite (After 7 to 10 years of follow-up, the rate of death from prostate cancer was very low and did not differ significantly between the two study groups), la deuxième trouve une différence, diminution du taux de mortalité de 20% (incidence quasi doublée du cancer, donc beaucoup plus de formes occultes), d’où surdiagnostic évident, nécessité de screener 1410 hommes pour trouver 48 cancers et espérer ainsi éviter un décès.
La United States Preventive Services Task Force (USPSTF, 2012) ne recommade pas le PSA en dépistage du cancer de la prostate du fait du risque de surdiagnostic et surtraitement car beaucoup seront asymptomatiques alors que le traitement entraîne des complications dont impuissance et incontinence, le bénéfice potentiel n’est pas supérieur au risque potentiel et n’est pas assez spécifique car est augmenté si prostatite ou hyperplasie.
Voir critiques acerbes du découvreur de PSA (Ablin) concernant son utilisation dans le dépistage
HAS : Éléments d’information des hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate - Document à l’usage des professionnels de santé



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