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Tuberculose


Tuberculose de l'oreille moyenne  : rare < 0,1 % des otites moyennes chroniques suppurées, mais son incidence augmente depuis une dizaine d’années, surtout dans les populations immigrées, âgées, malnutries, défavorisées ou porteuses du VIH.
Long délai entre l’apparition des premiers symptômes et la preuve diagnostique.
La contamination hématogène est prépondérante à partir d’un foyer tuberculeux à distance, sinon par la trompe d’Eustache, par contamination au niveau du nasopharynx et propagation par voie tubaire.
La forme congénitale résulte d’une contamination fœtale in utero, soit par voie hématogène transplacentaire, soit par inhalation ou aspiration de liquide amniotique infecté à l’accouchement ou lors du passage de la filière en cas de tuberculose génitale maternelle, ce qui peut conduire à un tableau de tuberculose néonatale.
Clinique : otorrhée chronique = symptôme le plus constant, parfois incoercible et d’abondance très variable, souvent indolore, possibilité d’otalgies sourdes et lancinantes, surtout si atteinte mastoïdienne. Hypoacousie très variable (surdité de transmission ou de perception, assez souvent une surdité mixte), de la surdité de transmission modérée à la cophose, mais souvent plus importante que ne le laisserait supposer l’aspect otoscopique.
Possibilité d'acouphènes et vertiges ou de sensation de plénitude de l’oreille.
Aspect otoscopique trompeur, mimant une otite moyenne chronique perforée banale mais souvent évolutive. Rares (5 % au maximum), mais classiques perforations tympaniques multiples en pomme d’arrosoir, le + souvent perforation centrale, voire subtotale avec une muqueuse du promontoire polypoïde et un aspect rebelle d’oreille humide. Souvent, lésions polypoïdes du conduit auditif externe et/ou de la caisse du tympan, parfois, aspect de tympan épaissi et hyperhémié, sans perforation, voire d’otite séreuse masquant un tissu de granulation rétrotympanique. L’aspect nécrotique ou granulomateux parfois exubérant des restes tympaniques ou du fond de caisse, voire des séquestres osseux sont fortement évocateurs.
Une fistule postauriculaire, des adénopathies préauriculaires peuvent également être retrouvées.
Parésie / paralysie faciale, dans 15 à 30 %, surtout chez l’enfant (penser à la tuberculose de l’oreille moyenne si PF et otite moyenne chronique non cholestéatomateuse). Les caractères de survenue de cette PF sont variables : brutale et inauguratrice, progressive et compliquant une otite chronique traitée ou apparaissant lors d’une reprise évolutive de la maladie.
Elles sont de mauvais pronostic, car long délai diagnostique, lenteur d’action de la thérapeutique et difficultés dans le choix du traitement.
Si PF + syndrome labyrinthique destructif : penser à une tuberculose, cette PF peut être secondaire à un geste chirurgical sur une otite chronique banale, à J 8-10.
Complications : extension dans le rocher avec ostéomyélite ou pétrosite tuberculeuse de la base du crâne, risque très rare d’ulcération carotidienne. Les complications endocrâniennes et méningites associées restent rares. Possibilité de N+ péri-auriculaires, voire cervicales et d’invasion des tissus mous avec risque de fistule postauriculaire. Parfois mastoïdite aiguë ou subaiguë +/- extériorisation mastoïdienne.
Association avec 1 cholestéatome.
L’histologie reste le moyen le plus fiable du diagnostic. L’étude du tissu de granulation de la cavité tympanique ou mastoïdienne et/ou de polypes permet de retrouver au sein de la muqueuse des lésions de follicules tuberculeux typiques avec nécrose caséeuse, cellules épithélioïdes et cellules géantes de Langhans qui suffisent pour affirmer le diagnostic.
L’absence de nécrose caséeuse rend ce diagnostic plus hasardeux.
L’examen anatomopathologique reste la meilleure procédure diagnostique et semble le plus fiable, même si lui aussi n’est pas toujours positif.
Il permet toutefois le diagnostic différentiel et d’éliminer d’autres pathologies pouvant prendre le même masque clinique comme une maladie deWegener, une sarcoïdose, un granulome éosinophile, une mycose....
La mise en évidence directe des bacilles et leur mise en culture peuvent également se faire à partir de prélèvements biopsiques, tout comme les recherches par biologie moléculaire (amplification génique).
Quoi qu’il en soit, le diagnostic reste souvent tardif en raison de la chronicité de l’infection, du manque de spécificité des symptômes, et des difficultés à apporter une preuve bactériologique ou histologique.
Le traitement de la tuberculose auriculaire est médical et ne diffère pas de la prise en charge classique d’un foyer tuberculeux.
Traitement chirurgical : exploration d’oreille à visée diagnostique ou pour prélèvements biopsiques si suspicion préopératoire, ou traitement d’une otite moyenne chronique ou d’une complication. Des troubles de cicatrisation inhabituels ou un lâchage de suture doivent faire évoquer cette possibilité diagnostique, tout comme un échec ou une nécrose lors d’une greffe tympanique.
Certaines complications comme la mastoïdite, un abcès sous-périosté, une fistule postauriculaire peuvent être justiciables d’emblée d’une prise en charge chirurgicale.
En cas de PF, une décompression chirurgicale peut être nécessaire en l’absence de signes cliniques et EMG de récupération, sous couvert d’un traitement médical adapté inefficace.
Le moment de la décompression chirurgicale reste difficile à fixer, mais dès que le traitement médical semble inactif et les examens électriques de mauvais pronostic, l’indication de décompression doit alors se discuter.
Certains auteurs prônent une intervention précoce sous couvert d’un traitement médical, afin de diminuer la durée de souffrance nerveuse.
En cas de parésie ou de conservation de l’excitabilité électrique, le traitement médical semble suffisant sous couvert d’une surveillance évolutive de la récupération.
Une chirurgie de nécessité est possible si zones d’ostéite nécrosante ou séquestrante.
Enfin, la chirurgie fonctionnelle n’a sa place que secondairement pour prendre en charge les séquelles au niveau de l’oreille moyenne, à distance de la fin du traitement médical.
Pour certains, ce traitement chirurgical ne peut s’envisager qu’après 2 à 3 mois au minimum de traitement antituberculeux et sur un mode conservateur en technique fermée.
Il reste parfois nécessaire plus tôt dans les cas d’échec manifeste de la chimiothérapie ou quand l’infection progresse et qu’une approche plus agressive est indispensable.


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