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epistaxis


L'Epistaxis : véritable urgence thérapeutique si abondante ou répétée. Elle s'explique par : la richesse du réseau vasculaire des fosses nasales, assuré : branches des artères maxillaires interne et faciales (à partir de la carotide externe) et les artères ethmoïdales antérieures et postérieures (à partir de la carotide interne), avec tache vasculaire ou zone de Kisselbach. Forte dépendance vis-à-vis des à-coups tensionnels et de l'exposition directe de la muqueuse à l'air ambiant (température, pression et hygroscopie).
Selon la quantité de sang perdu, on distingue : l'épistaxis légère (10 à 100cc de sang, < 10 minutes), l'épistaxis abondante (250 à 400cc en 30 minutes, dans 15% des cas), l'épistaxis grave (500 à 1000cc parfois cataclysmique, avec signes de choc (5%)).
L’interrogatoire évalue l’importance du saignement, la notion de répétition des épistaxis, le passé médical du patient, en particulier les facteurs susceptibles de générer une intolérance à la déglobulisation (pathologie coronaire, BPCO, etc...).
Dans le cas des épistaxis importantes, 2 types de complications doivent être recherchées, liées à la déglobulisation et à son retentissement hémodynamique : pâleur, sueurs, tachycardie, polypnée, hypotension ; plus rare mais non moins sévère, survenant en cas d’hémorragie importante chez un patient affaibli, la détresse respiratoire liée à l’inhalation de sang : polypnée, encombrement bronchique, désaturation, etc.
Les examens complémentaires d’emblée en cas de perte importante sont les suivants : groupe sanguin, Rhésus, RAI, hématocrite, Hb, plaquettes, bilan d'hémostase (temps de saignement, TQ, TCK). NB : en cas de saignement abondant la baisse de l’Hb est retardée.
Exceptionnellement, bilan radiologique si traumatisme ou tumeur. Ce bilan ne doit pas retarder le geste d’hémostase ; a priori le geste local peut toujours assurer l’hémostase, au moins temporairement.
Epistaxis de cause locale :
Les épistaxis infectieuses et inflammatoires surviennent dans un contexte de : rhinosinusites aiguës, coryza, corps étranger nasal + obstruction unilatérale et fétide chez un jeune enfant, ulcère de la cloison, voire perforation.
Traumatismes maxillo-faciaux : dont le barotraumatisme. NB : possibilité d’intervalle libre, par ex : après blessure de la carotide interne qui se manifeste dans son trajet rétrostylien / intrapétreux / intracaverneux ou fistule carotido-caverneuse immédiate ou +/- retardée par rapport au traumatisme, avec exophtalmie pulsatile, amaurose, paralyse oculomotrice et chémosis conjonctival.
Traumatismes iatrogènes au décours d'une intubation nasale, d'une fibroscopie, de la mise en place d'une sonde naso-gastrique ou après chirurgie rhinosinusienne.
Épistaxis des tumeurs bénignes : Fibrome naso-pharyngien :
Toutes les tumeurs des cavités nasales, des sinus ou du cavum, quelle que soit leur histologie, peuvent se révéler par une épistaxis :
Epistaxis de cause générale :
Maladies infectieuses : Typhoïde, scarlatine (syndrome malin).
Maladies métaboliques : Diabète, scorbut.
Pathologie vasculo-tensionnelle : HTA, athéromatose, insuffisance rénale.
Troubles de la crase sanguine : traitements anticoagulants, insuffisance hépatique.
Hémopathies : hémophilies A et B, thrombopénies : idiopathiques, toxiques, médicamenteuses et leucosiques, thrombopathie constitutionnelle (maladie de Willebrand).
Fragilité vasculaire sans troubles de la coagulation : purpuras, fragilité capillaire constitutionnelle, maladie de Rendu-Osler.
Les épistaxis essentielles sont les plus fréquentes avant la puberté.
Outre le traitement général (repos, sédatifs éventuels, correction d'une éventuelle anémie...), le traitement de l'épistaxis a pour but : de tarir l'hémorragie, d'éviter sa reproduction.
Les gestes à visée hémostatique sont nombreux, mis en œuvre successivement, réalisant une véritable escalade thérapeutique.
Pour une épistaxis bénigne, petits moyens d’abord (vessie de glace sur le visage, glaçons à sucer, compression bidigitale des ailes du nez, après mouchage pour débarrasser les caillots, pendant 10 minutes, montre en main. Sinon : compression par tamponnement vestibulaire (épistaxis provenant de la tache vasculaire) avec mèches imbibées de Xylocaïne* naphazolinée (l'anesthésie locale avec vasoconstricteurs aussi prolongée que possible (> 10 min), permet de rétracter la muqueuse des cornets avec méchage efficace sans lésion muqueuse (nombre de tamponnements entraînent des lésions iatrogéniques importantes)) ou de mèches résorbables (Surgicel*). Cautérisation de la tache vasculaire : galvanique (galvanocautère), chimique (nitrate d'argent), par cryothérapie.
Saignement persistant ou épistaxis plus importante : tamponnement antérieur ou postérieur par mèches grasses / expansives après humidification (Mérocel) laissées 48 à 72 H, voire compression antéropostérieure (sonde à double ballonnet ou ballonnet postérieur associée à un tamponnement antérieur).
Hémorragie persistante : intervention sous endoscope rigide avec coagulation directe du point de saignement, ou clip / ligature artérielle sur l'artère sphéno-palatine / ethmoïdale par voie orbitaire. Une artériographie diagnostique et thérapeutique : permettant l'embolisation sélective des branches de la carotide externe.
Angiomatose de Rendu-Osler : cautérisation pour les formes mineures, injections sous-muqueuses de colle biologique, embolisations sélectives, dermoplastie nasale consistant en une résection de la muqueuse, remplacée par une greffe de peau mince.
Lésions traumatiques de la carotide interne : en présence d'une épistaxis accompagnée d'un déficit oculomoteur ou d'amaurose ou d'une épistaxis retardée et/ou récidivante dans le cadre d'un traumatisme : artériographie interventionnelle (ballonnet largable).
Eviter la reproduction de l'hémorragie :
Traitement étiologique général : HTA, insuffisance hépatique, hémopathie.
Traitement étiologique local : traumatisme, tumeur, cautérisation d'une tache vasculaire.
Prévention : éviter Aspirine et AINS, contrôler un traitement anticoagulant.


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