Fractures du rocher

Elle est due à un traumatisme violent dont l’onde de choc va rompre le rocher, véritable clé de voûte de la boîte crânienne, avec :

– signes encéphaliques (lésions cérébrales),

– signes otologiques avec à des degrés divers : otorragie, otoliquorrhée, surdité, vertige, paralysie faciale ;

– autres signes d’atteinte des paires crâniennes : V et VI.

Stade initial / neurochirurgical, l’état neurologique est au 1^er plan des préoccupations, avec prise en charge neurochirurgicale. Il faut reconnaître une paralysie faciale qui impose une exploration chirurgicale du nerf dès récupération du coma ;

Second stade du ressort de l’ORL qui fait le bilan fonctionnel otoneurologique devant une surdité, des vertiges, une paralysie faciale secondaire, une otoliquorrhée ou une otorragie.

Selon le point d’impact sur la cavité crânienne, 2 types de fractures sont individualisés.

Fractures longitudinales (70 à 80 %) ou extralabyrinthiques : risque de lésions du nerf facial (20 % des cas), du canal carotidien, avec risque d’AVC par dissection carotidienne ou d’hémorragie.

Toutes ces fractures sont responsables d’otorragie, de surdité de transmission (constante), suite à l’épanchement de sang dans la caisse (surdité de transmission qui régresse spontanément) voire une rupture tympanique, fracture / luxation des osselets (avec surdité de perception avec fistule périlymphatique).

Fractures transversales ou translabyrinthiques : Le nerf facial est plus fréquemment atteint (50 %des fractures transversales). Destruction cochléovestibulaire et otoliquorrhée, l’issue de LCR peut également se faire par le nez ou le rhinopharynx, via la trompe d’Eustache.

Les cellules sensorielles et fibres nerveuses sont endommagées, avec lésions immédiates, définitives et complètes, rarement partielles.Cette destruction cochléovestibulaire s’accompagne de vertiges et de cophose, aprfois l’atteinte est dissociée, la cophose étant plus fréquente.

En l’absence de fracture labyrinthique ou de fistule périlymphatique (+/- fracture longitudinale), on peut observer des altérations labyrinthiques = commotion labyrinthique (hydrops suite à des troubles de la microcirculation locale, décélération brutale avec rupture d’une macule otolithique, avec libération d’otolithes responsables de troubles de l’équilibre et de vertiges positionnels). Le vertige paroxystique positionnel est le plus fréquent (59 %) pour Barber.

La paralysie faciale est un des symptômes majeurs de la fracture du rocher, 50% des fractures transversales et 20 % des fractures longitudinales s’accompagnent de PF.

Les lésions de la carotide interne au décours d’une fracture du rocher sont rares, avec risque de plaie, ou de dissection carotidienne, avec otorragie / épistaxis profuse, AVC, suite à une dissection carotidienne / thrombose / anévrisme / fistule artérioveineuse.

Lésions encéphaliques associées : hémorragie intracrânienne avec parfois intervalle libre si hématome extradural.

Lésions méningées : par déchirure de la dure-mère lors de la fracture, par déplacement des 2 fragments osseux (brèche ostéoméningée), soit spicule osseux postfracturaire qui embroche la dure-mère. Le LCR s’écoule au travers de cette brèche dans l’oreille moyenne puis dans le CAE ou par la trompe d’Eustache, avec otoliquorrhée ou une rhinoliquorrhée.

Les brèches translabyrinthiques ne se colmatent jamais spontanément, car absence de dure-mère dans le fond du CAI (passage des nerfs du paquet acousticofacial entouré d’arachnoïde), de la présence des citernes de LCR, et de la persistance de la déhiscence de la paroi interne de la caisse. Pour cette raison, le colmatage de la brèche est réalisé en urgence.

La liquorrhée peut être secondaire ou réapparaître secondairement à la suite d’un effort (de toux par exemple) ou être découverte à l’occasion du bilan étiologique d’une méningite.

Le bilan radiologique demandé au vu des antécédents permettra de découvrir un trait de fracture et donc la brèche.

Syndromes :

Déficit cochléovestibulaire total unilatéral : vertiges rotatoires + signes neurovégétatifs (nausées et vomissements) qui disparaissent en quelques jours + cophose unilatérale.

Le scanner montre souvent une fracture transversale du rocher, si pneumolabyrinthe, chirurgie pour fermer la brèche labyrinthique qui ne cicatrise pas spontanément. Présence de PF périphérique (dans 50 % des fractures transversales).

Déficit cochléovestibulaire partiel :

Fistule périlymphatique par rupture de la fenêtre ronde ou ovale : surdité de perception fluctuante, avec souvent aggravation progressive, +/- troubles de l’équilibre fugaces / vertiges au mouchage / position latérale.

Audiogramme : surdité de perception sur les fréquences graves, avec recrutement, +/- petit facteur transmissionnel.

Commotion labyrinthique : surdité de perception en plateau non fluctuante + troubles de l’équilibre non systématisés, régresse en 2 mois.

Vertige positionnel paroxystique bénin : par dépôt d’otoconies dans le canal semi-circulaire postérieur, arrachées des macules otolithiques lors du traumatisme, identique au VPPB classique.

Syndrome postcommotionnel : déséquilibre bref, avec sensation de chute imminente aux mouvements rapides de la tête + signes neurovégétatifs, acouphènes, céphalées postérieures résistant aux antalgiques habituels + asthénies physique et psychique, baisse de la libido, troubles du caractère.

Il dure moins de 2 mois, au-delà, il évolue vers la névrose post-traumatique.

Surdité de transmission : l’hémotympan est souvent à l’origine de la surdité de transmission.

À la troisième semaine post-traumatique, la persistance de la surdité de transmission doit faire évoquer la possibilité d’une perforation tympanique, d’une luxation ou d’une fracture ossiculaire.

Séquelles :

Méningite : sur brèche ostéoméningée secondaire à une fracture du rocher, on la recherche par TDM et on la colmate pour éviter toute récidive.

PF : peuvent persister plusieurs mois après le traumatisme, au-delà de 1 an, envisager des techniques de réhabilitation (transpositions et anastomoses nerveuses : XI-VII, XII-VII).

Surdités : si surdité de transmission : exploration chirurgicale de l’oreille moyenne après bilan scanographique, pour tympanoplastie, quelle que soit la durée de la période écoulée après le traumatisme.

Celles de perception, sont des séquelles stables et irréversibles.

Acouphènes : peuvent persister de nombreuses années après le traumatisme.

Vertiges rotatoires : de la destruction cochléovestibulaire aiguë ou celui du VPPB, d’autres vertiges ou troubles de l’équilibre sont observés :

– vertiges positionnels apparaissant dès la prise de position et de durée plus longue que celle du VPPB (plusieurs minutes), d’origine otolithique probable et peuvent bénéficier d’une rééducation vestibulaire ;

– vertiges de positionnement ou cinétiques : la rotation brutale de la tête entraîne une sensation de déséquilibre fugace, sans signe neurovégétatif ni cochléaire. Ces vertiges sont souvent la conséquence d’une destruction vestibulaire unilatérale ancienne, et traduisent une compensation imparfaite ;

– rarement, il peut s’agir de vertiges paroxystiques rotatoires durant plusieurs minutes accompagnés de signes cochléaires fugaces.

Sensations de déséquilibre : Rares et brèves, surtout à la marche : sensations / de marche sur un sol inégal.

Névrose post-traumatique :

Fistules artérioveineuses entre la carotide interne et le sinus caverneux : parfois de découverte très tardive, bénéficient des techniques thérapeutiques de la radiologie interventionnelle.

Sténoses du conduit auditif externe :

Cholestéatome post-traumatique : rare parfois des années après le traumatisme, par migration épithéliale par la perforation tympanique ou par déhiscence du CAE.

Dysfonctionnements de la trompe d’Eustache :

Méningocèle : y penser si surdité de transmission d’apparition secondaire. L’IRM est l’examen complémentaire de choix pour la mettre en évidence.

Otalgie : par arthrose temporomandibulaire posttraumatique, voire névralgie du nerf d’Arnold.

Céphalées : fréquentes, du côté de la lésion, continues, majorées par les efforts de toux et la pression locale.