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Douleur abdominale aiguë de l’enfant


Douleur abdominale aiguë  de l'enfant : La fréquence et la banalité de ce symptôme invoqué quotidiennement par l'enfant ou ses parents ne doivent pas conduire au diagnostic de facilité de douleurs onctionnelles, même si ce sont les plus fréquentes. Nécessité de démarche diagnostique cohérente pour ne pas passer à côté d'une étiologie nécessitant un traitement spécifique ou urgent, ou encore une prise en charge de l'enfant à plus long terme.
Une douleur abdominale aiguë fait craindre une affection chirurgicale, dont la sémiologie chez le nourrisson peut être trompeuse, d’où grande prudence, qui justifie parfois une mise en observation clinique.
Utilité de l'ASP, et surtout l'échographie abdominale performante chez l'enfant,
Douleurs abdominales aiguës :
Appendicite aiguë  : évoquée de principe devant tout syndrome douloureux abdominal, chez l'enfant mais aussi le nourrisson où la rareté et le retard habituel au diagnostic expliquent la fréquence des formes compliquées. Dans sa forme typique, chez un enfant > 2 ans, début aigu, enfant souvent sub-fébrile (37,5 à 38 °C). L’enfant arrive plié en 2, lorsqu’il n’est pas porté par ses parents, position qui traduit le psoïtis, avec des nausées / vomissements, douleur permanente. La palpation abdominale déclenche à la pression de la fosse iliaque droite ou à la décompression (signe de Blumberg) une douleur vive avec défense. La langue est classiquement saburrale.
Le TR déclenche une douleur à droite, sa valeur est d’autant plus fiable que l’âge de l’enfant est élevé. L’examen chez le nourrisson (< 2 ans) peut être égaré par des troubles digestifs fréquents à cette période de la vie (vomissements, diarrhées, distension abdominale). Souvent, l’enfant n’est pas examinable et retire la main de l’examinateur lors de l’abord de la fosse iliaque droite.
Nombreuses sont les formes atypiques qui occasionnent des difficultés, localisation inhabituelle (forme rétrocæcale, pelvienne…), le diagnostic peut à tort s’orienter vers une origine urinaire ou gynécologique.
L’échographie abdominale peut être utile si l’appendice est abcédée.
Si retard de diagnostic parfois tableau de contracture généralisée évoquant alors le diagnostic de péritonite appendiculaire.
Diverticule de Meckel : Il donne un tableau proche mais le caractère moins fébrile, la notion de rectorragie ou de saignement microscopique (Hémastix* ou Hémoccult*), l'existence d'une anémie microcytaire sont des arguments de valeur.
Invagination intestinale aiguë :
Forme du nourrisson, la plus fréquente, idiopathique ou liée à l'adénolymphite mésentérique, iléo-cœco-colique : accès douloureux intermittents (pâleur, cris, adynamie ou agitation), absence de contexte infectieux évolutif, présence de vomissements ou refus du biberon. Ces épisodes se rapprochent avec souvent des accès de pâleur. L’âge n’est pas un facteur limitant au diagnostic, de tels tableaux ont été constatés chez des nouveau-nés âgés de 15 jours à 3 semaines.
Le diagnostic est parfois plus difficile si forme neurologique, avec troubles du comportement, convulsions ou lors d’accès de pâleur répétitifs isolés sans épisode de cris. Le TR est taché de sang, voire rectorragies.
Difficulté de l'examen abdominal (normal le plus souvent entre les accès) dont la palpation doit être douce et patiente à la recherche d'une vacuité de la FID, d'un boudin d'invagination mais qui ne retrouve qu'une simple asymétrie palpatoire.
Imagerie : ASP, face debout, ou en décubitus latéral-rayons horizontaux (perte ou déplacement du granité cœcal, niveaux liquides, épanchement péritonéal avec disparition de la ligne graisseuse péritonéale). L’échographie confirme l’invagination intestinale aiguë en visualisant un aspect en pince de crabe ou de cocarde selon la coupe, témoin du boudin d’invagination.
- lavement opaque au moindre doute, contre-indiqué si l’état général de l’enfant est altéré ou si l’échographie montre la présence d’un épanchement péritonéal déjà conséquent..
Forme du grand enfant, qui survient toujours dans un contexte particulier : purpura rhumatoïde surtout (regarder les chevilles !), postopératoire (chirurgie digestive), beaucoup plus rarement, tumeur ou kyste du mésentère, duplication, etc.
Oesophagite du nourrisson : lors de RGO : anorexie, difficultés à prendre les biberons, rare hématémèse, anémie, cassure de la courbe pondérale, signes associés (lipothymies, bradycardie, apnées). La fibroscopie est l'examen de choix, en urgence, plus que la pH-métrie-manométrie.
Autres causes :
Étranglement herniaire : la palpation des orifices herniaires fait partie de l’examen abdominal. L’étranglement se caractérise par une masse irréductible dont la correction s’impose en urgence pour ne pas compromettre la vitalité de l’anse intestinale étranglée.
Ce geste doit être réalisé sous sédation, voire sous AG, permettant alors une correction chirurgicale simultanée de l’orifice herniaire.
Occlusion intestinale aiguë : douleurs abdominales diffuses + vomissements, arrêt des matières et des gaz +/- ballonnement abdominal si occlusion basse.
ASP : distension intestinale avec niveaux hydro-aériques, si anse très dilatée avec niveau hydroaérique en U = suspicion de volvulus.
Syndrome péritonéal : L’état général de l’enfant est altéré, le teint est cireux, tachycardie, hypotension, allongement du temps de recoloration cutanée. Fréquente interruption du transit.
Surtout, à la palpation abdominale, on retrouve une contracture généralisée, à la percussion une matité déclive ou parfois un tympanisme.
L’ASP tangentiel (profil chez un enfant couché sur le dos) confirme le diagnostic de pneumopéritoine, de face il révèle parfois un croissant aérique sous-diaphragmatique.
Il met rarement en évidence un corps étranger (aiguille, clou).
Le diagnostic étiologique est en fait peu souvent posé avant l’intervention chirurgicale.
Celle-ci peut révéler une perforation intestinale sur appendicite, invagination ou parfois des tableaux rares d’entérite nécrosante ou d’infarctus mésentérique.
Torsion d’annexe : la palpation abdominale chez une jeune fille avec douleurs aiguës peut montrer une masse pelvienne ou pelvi-abdominale avec vomissements. L’échographie abdominale urgente affirme le diagnostic de torsion d’ovaire, soit sur annexe normale, soit sur masse tumorale telle qu’un kyste ou un tératome. Dans tous les cas, la confirmation chirurgicale s’impose.
En période pubertaire, il convient de vérifier la vulve, à la recherche d’un hématocolpos (rétention de sang menstruel dans le vagin par imperforation de l’hymen ou atrésie de l’orifice vulvaire).
Volvulus du grêle, avec crises sub-occlusives répétées par volvulus total serré du grêle (premiers mois de vie) sur mésentère commun, volvulus du grêle sur bride (antécédents chirurgicaux).
Pyélonéphrite aiguë : expression chez l'enfant, souvent digestive et non spécifique du fait de la fréquence d'un iléus réflexe mais signes urinaires retrouvés à l’interrogatoire dirigé, si nitrites urinaires (Combur Test) et protéinurie, demander un ECBU en urgence (examen direct). L'échographie trouve là une de ses meilleures indications (recherche d'une distension pyélocalicielle ou urétérale, ou d'une lithiase).
Diarrhée aiguë non encore extériorisée de type plutôt invasif (iléus initial fréquent dans les salmonelloses), pullulation microbienne.
Infection à Helicobacter pylori à l'origine fréquente d'une gastrite chronique et souvent sévère, de douleurs abdominales subaiguës et/ou de vomissements.
Syndrome prémenstruel et dysménorrhée essentielle de la jeune fille.
Un certain nombre de causes extra-digestives peuvent simuler un tableau abdominal, souvent même pseudo-chirurgical.
Pneumonie franche lobaire aiguë : A droite comme à gauche elle peut, simuler une appendicite aiguë, mais : hyperthermie franche à 40°C, absence de contracture vraie, note respiratoire (petite toux, battement des ailes du nez, rarement foyer auscultatoire à ce stade), franche polynucléose (> 20.000), ASP normal, foyer pulmonaire (atélectasie) pouvant manquer au tout début, apyrexie stable en 12-24 heures sous antibiothérapie (amoxicilline).
Purpura pétéchial rhumatoïde : association d’arthralgies et de purpura déclive situé des MI, fesses, lombes et parfois sur les avant-bras. L’éruption est symétrique, la survenue d’un oedème localisé n’est pas exceptionnelle. Le tableau est parfois trompeur lorsque les douleurs abdominales sont inaugurales. La présence d’une protéinurie avec ou sans hématurie est évocatrice. La persistance du tableau abdominal aigu doit faire éliminer de manière systématique une invagination intestinale, complication classique.
Rhumatisme articulaire aigu, des tableaux abdominaux sont possibles, mais l’angine ancienne et les arthralgies débutantes permettent le diagnostic.
Angine érythémato-pultacée : de nature virale ou bactérienne.
Hépatite virale : en phase pré-ictérique : il faut rechercher une douleur sous-costale, un subictère, des sels ou pigments biliaires dans les urines...
HTA en poussée : souvent contexte de néphropathie : syndrome hémolytique et urémique, glomérulonéphrite aiguë, syndrome néphrotique.
Acidocétose diabétique : douleurs abdominales pseudo-chirurgicales (syndrome appendiculaire) mais : perte de poids, polyurie, poydipsie et glycosurie (+ cétonurie), hyperglycémie et anomalies électrolytiques (acidose).
Douleurs abdominales répétitives : la pathologie organique est rarement en cause, mais c'est souvent dans un contexte d'urgence qu'elles sont rencontrées et il importe d'être tout aussi systématique dans l'élimination d'une étiologie organique avant de parler de problème fonctionnel dont l'approche est loin d'être univoque.
Causes fréquentes :
Causes digestives :
Appendicite subaiguë ou chronique : la confirmation par l'analyse histologique de l'appendice est indispensable.
Constipation
Colopathie fonctionnelle avec colopathie spasmodique du grand enfant, côlon irritable du petit nourrisson, avec diarrhée chronique +/- douloureuse (coliques du nourrisson) avec des selles mal digérées, mais sans retentissement sur la courbe de poids.
Autres causes :
Hernie interne, interposition interhépato-diaphragmatique, volvulus partiel, ou non, sur une malrotation d'un mésentère commun s'accompagnent d'une anomalie de répartition des gaz abdominaux en plus des signes d'occlusion.
Occlusion sur bride, souvent à distance d'une intervention chirurgicale abdominale.
Ulcère gastro-duodénal, dans la 2ème enfance.
Lithiase biliaire (souvent contexte d'anémie hémolytique constitutionnelle).
Colite inflammatoire, Crohn ou RCUH.
Pancréatite, aussi rare que de causes multiples.
Causes urinaires : l'infection urinaire de l'enfant, associée ou non à une uropathie malformative, se révèle souvent par une sémiologie digestive d'emprunt (utilité de l’ECBU).
Lithiase rénale.
Causes gynécologiques :
Syndrome prémenstruel.
Dysménorrhée post-pubertaire qui ne peut être évoquée que lorsque les cycles sont ovulatoires, c'est-à-dire jamais au moment de l'installation des règles.
Malformation des voies génitales, imperforation de l'hymen (hématocolpos), tumeurs ovariennes sont rares et s'accompagnent d'anomalies cliniques décelables. Là encore, l'échographie est irremplaçable.
Causes hématologiques :
Drépanocytose dont les crises vaso-occlusives donnent des tableaux pseudo-chirurgicaux, mais dont la régression est obtenue par la correction de l'anémie et la réhydratation, en sachant que cette maladie n'exclut en rien les autres causes de douleurs abdominales.
Anémies hémolytiques constitutionnelles pouvant se compliquer de séquestration splénique ou... de lithiase biliaire (pigmentaire).
Etiologies rares : épilepsie / migraine abdominale, maladie périodique (contexte ethnique particulier), ascaridiose (infestation massive), intolérance ou allergie alimentaire.
Saturnisme :
Causes psychologiques : causes les plus fréquentes se douleurs répétées. Topographie péri-ombilicale, sans caractéristiques de type, rythme, siège, irradiation pouvant évoquer un diagnostic précis.
Nombreux signes fonctionnels tels que pâleur, céphalées, sensations vertigineuses, lipothymies, palpitations, etc..
Contexte psychologique déclenchant :


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