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Bronchiolite du nourisson


Le virus respiratoire syncitial (VRS) ou para-myxo-virus à RNA est responsable de la Broncho-alvéolite du nourrisson : La bronchiolite aiguë est une infection virale respiratoire épidémique saisonnière du nourrisson à transmission interhumaine (promiscuité, urbanisation, mise en collectivité précoce des enfants..

Le RSV est très contagieux et s’étend par les sécrétions respiratoires en aérosols), qui touche 460 000 nourrissons par an (30 % des nourrissons) avec des pics épidémiques hivernaux. Le VRS est en cause dans 50 à 90 % des cas, sinon : Adénovirus (15%), virus Para-influenza de types 1 et 3 (25%), Entérovirus et virus Influenza. L’incubation est de 2 à 8 j, l’élimination du virus dure 3 à 7 j parfois, jusqu’à 4 semaines. L’obstruction des voies aériennes est à la fois endoluminale (bouchon muqueux) et murale (inflammation pariétale).
La guérison spontanée est fréquente, mais 3 à 4 semaines sont nécessaires au décours de la phase aiguë pour rétablir une activité mucociliaire efficace. Exceptionnellement, des séquelles anatomiques peuvent être observées (bronchiolites oblitérantes, bronchectasies).
Clinique : Après 24 à 48 H de prodromes avec rhinorrhée et toux, s'installent une polypnée, un tirage (tirage intercostal, battement des ailes du nez), et un "wheezing" (sifflement audible à distance) et souvent une irritabilité, des troubles de l'alimentation et des vomissements. La température est très variable, parfois > 40°C.
À l’inspection, distention globale du thorax dont l’ampliation est réduite.
A l'auscultation : ronchus et des sibilants diffus des 2 champs pulmonaires + crépitants diffus en fin d’inspiration lors du déplissement alvéolaire, parfois auscultation normale. Les formes avec râles crépitants sont surtout observées avant l'âge de 6 mois, les formes avec sibilances, après cet âge.
Les signes de bonne tolérance qui permettent de traiter et de surveiller ce nourrisson à domicile sont polypnée < 40/min, absence de signes de lutte, Fc < 130/min, fièvre < 38°C, alimentation correcte, milieu familial fiable, non exposé passivement à la fumée de tabac, et n’a pas de facteur de risque.
S traitement symptomatique simple, maintien d’une bonne perméabilité nasale, d’une séance de kinésithérapie journalière pendant 5 à 7 jours, sous étroite surveillance, ce nourrisson doit guérir sans séquelle.
Forme sévère : polypnée > 50/min avec signes de lutte : tirage intercostal, sus-sternal, épigastrique ; battement des ailes du nez ; balancement thoraco- abdominal ; cyanose des extrémités ; sueurs, Fc >140-150/min.
Une polypnée > 60/min est le témoin d'une hypoxémie et hypercapnie et est plus sensible que la cyanose.
Les rechutes de bronchiolites dans les 2 premières années de vie concernent 23 à 60 % des enfants. À partir du troisième épisode obstructif, le terme d’ « asthme du nourrisson » est d’usage. L’évolution vers un asthme de l’enfant est essentiellement conditionnée par l’existence d’un terrain atopique.
Histologie : bronchiolite avec pneumonie interstitielle. Destruction de l'épithélium respiratoire, surtout des cellules épithéliales ciliées, puis infiltrat lymphocytaire péribronchiolaire, œdème de la sous-muqueuse. Les débris cellulaires et la fibrine forment des bouchons dans les bronchioles, les alvéoles peuvent être touchées (broncho-alvéolite) avec, au maximum, un tableau de pneumonie sévère. L’effet cytopathogénique se traduit par des cellules géantes multinucléées avec des inclusions éosinophiles cytoplasmiques paranucléaires. La régénération de l'épithélium bronchiolaire débute après 3 ou 4 J, mais les cils ne réapparaissent pas avant 15 jours.
Images histologiques : Bilan si hospitalisé : mesure de la saturation transcutanée en oxygène (paO2)(souvent << 95 %), aspiration des sécrétions nasales pour le diagnostic rapide de l’infection à virus respiratoire syncytial (VRS) (immunofluorescence directe), et radiographie thoracique.
Celle-ci recherche : un syndrome bronchiolaire, le plus fréquent (hyperclarté pulmonaire diffuse avec distension, prédominant aux bases, très visible en rétrosternal et rétrocardiaque, aplatissement des coupoles diaphragmatiques), un syndrome bronchique (visibilité excessive des arborisations bronchiques à distance du hile réalisant des images en rail ou en coupe ronde), syndrome alvéolaire (opacités diffuses ou localisées, systématisées ou non).
Les opacités systématisées, en général lobaires supérieures droites ou lobaires moyennes) semblent plus souvent liées à un trouble ventilatoire (obstruction bronchique par un bouchon muqueux), qu’à une pneumopathie.
Complications : surtout si terrain à risque (dysplasie broncho-pulmonaire ; cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit ; immunodépression ; < 3 mois avec : apnées parfois inaugurales (surtout avant l'âge de 3 mois) avec cas de mort subite y compris à l'hôpital, signes neurologiques avec hypotonie, voire convulsions, détresse respiratoire, pouvant nécessiter une assistance ventilatoire mécanique : irrégularité respiratoire ; encombrement majeur, troubles de conscience, surinfection bactérienne, rare pneumomédiastin et emphysème sous-cutané, évolution traînante, avec wheezing pendant plusieurs mois.
Traitement : L'oxygénothérapie et le "nursing" soigneux (alimentation par gavage naso-gastrique, hydratation et aspirations nasopharyngées, kinésithérapie respiratoire biquotidienne avec technique d'accélération du flux) sont les éléments principaux de la thérapeutique et ne peuvent être réalisés qu'en milieu hospitalier.
Un des rôles essentiels du praticien est donc de dépister les indices qui imposent l'hospitalisation de l'enfant.
On peut proposer 1 essai de 3 nébulisations de salbutamol (0,03ml/kg de solution à 0,5%) à 20 minutes d'intervalle avec évaluation du bénéfice clinique : si amélioration nette de la détresse respiratoire on les poursuit, sinon on les arrête.
Les bronchodilatateurs (épinéphrine, théophylline, anticholinergiques de synthèse et bêta-2 mimétiques n’ont pas leur place dans la prise en charge de la première bronchiolite (grade B), idem pour les corticoïdes, pas d’indication d’antiviraux (ribavirine) et d’antibiotiques (sauf surinfection bactérienne (fièvre = 38,5 °C > 48 h, otite moyenne aiguë, pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente, foyer pulmonaire radiologiquement documenté, élévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles). Les antitussifs, les mucolytiques et les mucorégulateurs n'ont aucune indication dans le traitement de la première bronchiolite du nourrisson. Le traitement repose sur la kinésithérapie respiratoire, qui utilise des techniques de désencombrement bronchique recommandées par la conférence de consensus de Lyon de 1994 (grade C).
Prévention médicamenteuse : l’indication des anticorps monoclonaux anti-VRS est limitée aux anciens prématurés de 32 semaines d’aménorrhée, et si dysplasie bronchopulmonaire.


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