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Oreillons


Oreillons :due à un paramyxovirus à ARN, enveloppé, de symétrie hélicoïdale, de 200 nm de diamètre moyen. Il confère une immunité solide et durable, humorale et cellulaire. Les premiers Ac (IgA, IgM, Ac anti-protéine HN) apparaissent 5 à 7 J après le début de la phase d’état, disparaissent en quelques semaines et ne sont pas protecteurs. Les IgM spécifiques peuvent persister 2 à 3 mois.
Les IgG sont sécrétées dès J 15 de l’infection, persistent plusieurs années, et sont protecteurs
La contamination s’effectue par les gouttelettes de salive d’un sujet infecté. Après contamination du rhinopharynx et N de voisinage, virémie est silencieuse de 5 à 6 J.
Incubation silencieuse de 3 semaines (18 à 21 j), sujet contagieux 3 à 6 J avant l’apparition des premiers symptômes et jusqu’à 9 j après.
La transmission est directe, interhumaine (l’homme est le seul réservoir de ce virus), surtout en collectivité, surtout à la fin de l’hiver et au printemps.
Depuis la généralisation du vaccin associé ROR-Vax en France, l’incidence des oreillons est stable depuis 1987 avec 200 cas/100 000 habitants. L’âge moyen de survenue est de 9 ans et demi, H/F = 1).
La fréquence des complications immédiates (méningites, orchites) et des séquelles (surdité, stérilité) a diminué pour passer à 1% depuis 1991.
Parmi ces complications, on estime à 3 pour 1 000 la fréquence des méningites ourliennes.
Forme clinique classique : la parotidite. Début par hyperthermie modérée, malaise général + céphalées, parfois vomissements et otalgie unilatérale, surtout à la déglutition. À ce stade, l’orifice du canal de Sténon peut être rouge et la pression de la parotide douloureuse.
Atteinte très fréquente des glandes salivaires (surtout la parotide), d’abord unilatérale, puis bilatérale dans 70 % des cas. Déformation piriforme du visage, par tuméfaction parotidienne élastique, tendue, comblant le sillon rétro-auriculaire, soulevant le lobe de l’oreille, et dont la peau en regard est normale, non inflammatoire. Une sous-maxillite, plus rarement une atteinte de la glande sublinguale, est possible.
Lors de la virémie, le virus des oreillons peut disséminer dans tout l’organisme touchant surtout les méninges (méningite) et testicules (orchite), voires l’encéphale, pancréas, articulations, rein, cœur…
Diagnostic différentiel :
Autres parotidites virales :
Adénopathie intraparotidienne :
Parotidite bactérienne suppurée : unilatérale, la peau en regard de la parotide est chaude et rouge. L’enfant est fébrile. L’examen endobuccal peut révéler du pus à l’orifice du canal de Sténon lors de la pression de la glande. Biologie : polynucléose et syndrome inflammatoire.
Lithiase du canal de Sténon : rare, la douleur récidivante évoque le diagnostic. Le calcul peut être visualisé car souvent radio-opaque.
Hémangiome parotidien : la plus fréquente des tumeurs parotidiennes de l’enfant. Elle existe dès la naissance et croît progressivement durant la première année de vie, puis régresse souvent spontanément. Les autres tumeurs de la parotide sont : lymphangiome, tumeur mixte, sarcomes.
Les complications sont soit immédiates, soit séquellaires avec surtout méningite et orchite et rsique de stérilité et de surdité, depuis la généralisation de la vaccination, elles ne représentent plus que 1 % des cas d’oreillons.
Méningite : localisation extrasalivaire la plus fréquente (8% des méningites virales de l’enfant et complique 3 cas d’oreillons pour 1 000 avec pic de survenue à 5 ans), touche 3 garçons pour 1 fille et survient en moyenne 2 J après la parotidite. LCR . clair avec pléiocytose (< 1 000/mm3) à prédominance de lymphocytes (parfois panaché ou à prédominance de PNN au début de la maladie), avec glycorachie normale et protéinorachie normale ou peu augmentée.
Encéphalite : rare souvent post-infectieuse (réaction immune au virus) parfois primitive (virus se réplique dans les cellules cérébrales, plus sévère avec graves séquelles). En moyenne, elle survient 7 à 9 J après la parotidite. Fièvre souvent modérée, avec céphalées, vomissements et troubles de la conscience, dans 20 % des cas, convulsions, parfois 1 ataxie d’origine cérébelleuse +/- vertiges, troubles psychiatriques.
Le LCR présente les mêmes anomalies que lors d’une méningite. A l'EEG : tracé lent.
Rarement : myélite aiguë transverse, Guillain et Barré (10-4), labyrinthite (10-4).
Orchi-épididymite : par atteinte virale directe, risque maximal entre 15 et 29 ans (20 à 30%), rare avant la puberté 2/1000), atteinte unilatérale dans 75 % des cas. Signes 4 à 8 J après la parotidite, avec augmentation testiculaire douloureuse + fièvre, malaise, vomissements, douleurs hypogastriques, épididyme induré en cordon, les signes persistent 3 à 7 J, parfois +.
Traitement : immobilisation des bourses + antalgiques forts. L'efficacité des corticoïdes n'a jamais été prouvée et ne prévient pas l’atrophie.
Pancréatite aiguë : dans 4 10-4 des oreillons. Y penser si pancréatite aiguë de l’enfant. Douleurs abdominales entre J 4 et 10 avec abdomen sensible à la palpation et parfois diarrhée et vomissements, d'évolution rapidement bénigne en quelques J.
Arthrites : dans 2 à 40 10-4  des cas d’oreillons, + fréquentes chez les jeunes adultes (moyenne d’âge : 24 ans) de sexe masculin. Poly- ou mono-arthralgies, voire polyarthrites migratrices avec signes inflammatoires en regard des genoux surtout, mais parfois des coudes, poignets, chevilles, épaules. Elles apparaissent en l’absence de parotidite ou 1 à 3 semaines après celle-ci ; 78 % des patients ayant une atteinte articulaire présentent aussi une atteinte viscérale extraparotidienne (orchite, pancréatite…). La guérison sans séquelle est habituelle, dans un délai variable de quelques jours à 1 à 6 mois.
Atteinte cardiaque : anomalies à l’ECG(4 à 15 % des oreillons) : allongement de PR, anomalie de repolarisation, négativité de T, BBD, ESV. L’atteinte péricardique est rare.
Ces anomalies régressent sans séquelle en 2 à 4 semaines.
Des thyroïdites, des mastites, des dacryocystites, des kératites, des purpuras thrombopéniques ont aussi été décrits au cours d’infections à paramyxovirus.
Séquelles : plus fréquentes si encéphalite primitive que si encéphalite post-infectieuse, avec surdité, troubles du comportement, hydrocéphalie par sténose de l’aqueduc de Sylvius, ataxie chronique, déficits moteurs.
La moitié des cas d’orchite développent une atrophie testiculaire, sans stérilité constante, même dans les formes avec atrophie bilatérale, mais diminution possible du nombre / mobilité des spermatozoïdes.
Oreillons et grossesse : pas de risque accru d'embryofoetopathies, quelques cas de fibro-élastose endocardique si infection ourlienne du 1er semestre de la grossesse.
Le traitement est symptomatique, avec antipyrétiques et antalgiques.
La prise en charge thérapeutique est surtout préventive et repose sur la vaccination (vaccin ROR), dont les effets indésirables sont : parotidite fugace, indolore, unilatérale, entre J10 et 20, 10-6 de méningites postvaccinales, surtout avec la souche Urabe, entre J 15 et 21, réversibles en 5 J, qui guérissent sans séquelle. Des fièvres modérées, des érythèmes locaux sont rares.
Contre-indications du vaccin = celles de tout vaccin à virus vivants atténués : déficits immunitaires congénitaux ou acquis (y compris VIH), grossesse (pas d'IVG si injection accidentelle chez une femme enceinte), allergie aux protéines de l’œuf, allergie à la néomycine.


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