» OESOPHAGE Reflux gastro-oesophagien de l'enfant

Reflux gastro-oesophagien de l’enfant


Fréquent au cours des premiers mois de vie, le RGO pose le problème de la gravité potentielle d'un symptôme banal, mais qui peut être source de complications graves. Conséquence d'un trouble fonctionnel de la motricité de l'œsophage et du sphincter < de l'œsophage et non pas anatomique dans la mesure où, à la différence de l'adulte, la hernie hiatale (alors malformative) est exceptionnelle.
Le sphincter < de l'œsophage est une extension de la couche musculaire circulaire du corps de l'œsophage et concourt à sa continence par sa fermeture permanente avec des ouvertures synchrones de l'arrivée des contractions œsophagiennes qui font progresser le bol alimentaire.
Un défaut de synchronisation de ces relaxations spontanées ou leur déclenchement réflexe anormal conduisent à une remontée du contenu gastrique dans l'œsophage, qui peut ou non être extériorisé.
Clinique : association de vomissements postprandiaux +/- tardifs, pas toujours abondants et présents dès les premiers jours de vie ou retardés (2e au 4e mois), certain degré d'anorexie, avec :
refus d'un biberon trop chaud, pleurs, agitation, tortillements après l'absorption de quelques dizaines de millilitres de lait, cris, pleurs, agitation nocturnes ou pendant les périodes de décubitus, pâleur, révélatrice d'une anémie.
Les formes atypiques sont fréquentes : avec hématémèse, rare et grave, par l’œsophagite, qui impose un contrôle endoscopique. La présence de sang dans les selles (Hémoccult*) ou une anémie ferriprive récidivante ont la même signification.
Malaises associant des troubles du rythme respiratoire (bradypnée, voire apnée avec cyanose), bradychardie, troubles de la conscience (lipothymie ou perte de connaissance), ces accidents imposent des explorations complètes (endoscopie, ECG, ROC et examen Holter, +/- enregistrement polygraphique).
Bronchites ou bronchiolites répétées parfois les seules manifestations d'un reflux "occulte" et sont évocatrices si absence de contexte infectieux, localisation préférentielle à droite des pneumopathies, prédominance nocturne ou posturale d'une toux.
Exceptionnellement à cet âge, le RGO est secondaire à une hernie hiatale vraie, mais peut révéler une sténose du pylore, une sténose duodénale partielle ou être la conséquence d'une pathologie de voisinage, dont la cure n'empêche pas ou, parfois, favorise le reflux (atrésie de l'œsophage, hypoplasie ou hernie diaphragmatique, scoliose).
Biologie : ionogramme sanguin (perturbation de l'équilibre hydroélectrolytique si vomissements abondants ou répétés), NFS à la recherche d'une anémie ou d'une carence martiale (microcytose).
Fibroscopie œsophagienne pour évaluer le retentissement du RGO sur la muqueuse œsophagienne (œsophagite peptique). pH-métrie, manométrie œsophagienne (pas de routine, parfois utile dans l'évaluation de l'efficacité thérapeutique au cours des RGO rebelles aux traitements usuels).
La scintigraphie œsophagienne permet, après absorption d'un repas marqué par un traceur radioactif, d'imputer à un reflux gastro-œsophagien des manifestations pulmonaires chroniques, en visualisant une contamination pulmonaire confirmant la fausse-route.
TOGD, d'indication limitée, si suspicion de malformation anatomique (sténose œsophagienne, anomalie des arcs aortiques, mésentère commun) ou, dans l'exploration anatomique, nécessaire devant une indication de correction chirurgicale du RGO.
Traitement : L'épaississement des repas peut être utile.
Avant l'âge de 2 mois, en l'absence d'éléments de gravité ou atypiques, une exploration ne paraît pas nécessaire mais le traitement doit être systématique et associer les mesures suivantes.
Mesures hygiénodiététiques : position antireflux (procubitus à 30° ventral diurne, dorsal nocturne), fractionnement des repas (moindre distension, effet "tampon"), épaississement par produit gélifiant à base de caroube (Gélopectose*, 1 cuillère à café : 2g. 1 cuillère à soupe : 7g, 2 à 4g/100ml, Gumilk*, 1cm est égal à 2g/100ml).
Antiacides ou pansements gastriques (Maalox, 0,5ml/kg, Polysilane, 60ml/m2/j, Gaviscon, 1 à 2ml/kg/j). Accélérateur de la vidange gastrique, métoclopramide (Primpéran solution buvable, 1 goutte : 0,1mg, 5 à 10 gouttes parkg et par jour). Modificateurs du tonus sphinctérien, dompéridone (Motilum, Peridys solution buvable, 1ml : 1mg. 1cm : 2,5ml, 1 à 2mg/kg/j).
Si éléments de gravité ou atypiques : fibroscopie qui juge directement de l'état de la muqueuse.
Si manifestation d'hyperréflectivité vagale, au bilan rythmologique (ROC, examen Holter) : traitement atropinique de type diphémanil à 10mg/kg/j en trois prises par 24 heures.
Si sévérité du reflux ou de ses conséquences : anti-H2 : cimétidine (Tagamet* solution injectable, per os, 1 ampoule : 200mg, 40mg/kg/j en 4 prises par 24 heures). ranitidine (Azantac*, Raniplex* solution injectable, per os, 1 ampoule : 50mg, 10 à 12mg/kg/j en 2prises par 24 heures), prokinétiques : bêtanéchol à effets secondaires importants, non commercialisé, disponible à la PCH (Urécholine*, 10mg/m2/j en 3 prises par 24 heures).
Entre l'âge de 2 mois et de 24 mois, l'attitude est globalement comparable, en notant l'utilité des méthodes modernes d'exploration telles la pH-métrie et la manométrie ou la scintigraphie œsophagienne, pour débusquer un RGO atypique ou sans manifestation digestive.
Le traitement de ce reflux plus difficile à contrôler doit rester médical, en ne gardant comme indication de la chirurgie que ses échecs.
Au-delà de l'âge de 2 ans, la persistance d'un reflux rend peu probable sa disparition "spontanée", même en l'absence d'anomalie anatomique. Le risque de voir se développer, parfois à bas bruit, une sténose peptique, la lourdeur du traitement médical ou même de sa surveillance, qui doivent rester rigoureux, amènent à proposer dans les cas les plus graves une cure chirurgicale :
* intervention de Lortat-Jacob, créant un dispositif antireflux par adossement œsogastrique.
* intervention de Niessen, aboutissant à un manchonnement de l'œsophage à l'aide de la grosse tubérosité, associée pour certains auteurs à une pyloroplastie.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.