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Troubles du sommel de l’enfant


Sommeil : Au cours de la 1ère année de vie le cycle veille-sommeil se met progressivement en place avec diminution de la durée globale du sommeil (16 à 20 heures à la naissance, 13 à 14 heures à 1 an) au détriment du sommeil diurne.
Le NN et l'enfant peuvent présenter des troubles du sommeil : physiologiques chez le tout-petit, avec jusqu'à 3 mois un besoin d'alimentation nocturne, symptomatiques chez le NN / nourrisson d'une tension (relation mère-bébé), parfois d'une pathologie digestive, respiratoire, ou infectieuse.
Les troubles de l'endormissement (opposition au coucher, rythmies d'endormissement du nourrisson, insomnies d'endormissement de l'adolescent) sont révélateurs d'agitation, d'angoisse de séparation ou d'un état dépressif.
Sommeil normal :
Au cours des premières semaines de vie, structuration du sommeil avec 3 types de sommeil, comme chez l'adulte : sommeil agité = REM ("Rapid eye movement"), précurseur du sommeil paradoxal (importante activité corporelle, mouvements oculaires rapides, respiration irrégulière, EEG de bas voltage, irrégulier = 50% du sommeil total ; sommeil calme = NREM ("Non rapid eye movement") précurseur du sommeil lent (absence d'activité corporelle / mouvements rapides des yeux, EEG ample et rapide = 40% du sommeil total), le sommeil indéterminé ou transitionnel.
Le sommeil comporte des cycles de sommeil agité succédant immédiatement à la veille (pendant 15 à 20 minutes) suivis de sommeil calme, pour une durée d'un cycle de l'ordre de 1 heure avec 4 à 5 minutes de sommeil indéterminé entrecoupant chaque changement de stade.
NB : chez l’adulte le sommeil lent précède le sommeil paradoxal (REM) qui lui ne comporte pas de mouvements corporels
Avant la 28ème semaine de gestation il n'y a pas de différenciation de l'état de vigilance, de veille ou de sommeil. Le sommeil agité se caractérise le 1er, entre 28 et 32 semaines, avec une durée qui augmente progressivement pour passer de 15% du temps de sommeil vers 29 semaines à 30% vers la 39ème, et 40% chez le nouveau-né à terme. Le sommeil calme s'organise entre la semaine 35 et 37.
L'état de veille se caractérise le plus tardivement (37ème semaine).
Lors de la 1ère année :
Allongement du sommeil nocturne avec diminution du temps de sommeil diurne contemporaine à l'installation du rythme circadien de la température centrale et de la fréquence cardiaque. A 1 an, le sommeil nocturne représente 88% du sommeil total, le sommeil calme augmente nettement (70%) avec apparition progressive des quatre stades de profondeur du sommeil, le sommeil paradoxal est réduit (30%) avec les éléments caractéristiques du sommeil paradoxal (ondes thêta, atonie musculaire, mouvements oculaires rapides).
De 2 ans à la puberté  : augmentation des phases de sommeil lent profond (stades III et IV) et du temps de sommeil paradoxal (60% les 2). La quantité de sommeil profond est indépendante de la durée totale de sommeil car 80% des périodes de ce type de sommeil surviennent au cours des 4 premières heures de sommeil. Par contre la durée du sommeil paradoxal dépend de la durée totale de sommeil, du fait de sa survenue périodique. Des périodes d'éveil apparaissent, mais elles sont brèves et de courte durée (inférieure à 5 minutes).
A l'adolescence : le sommeil lent profond décroît par rapport aux phases de sommeil léger (stades I et II), le temps de sommeil paradoxal diminue considérablement pour se rapprocher du taux adulte.
La durée du sommeil est de 16 à 18 H en période néonatale avec grande variabilité interindividuelle (de 11 à 23 H sur 24 H) ; de 13 à 14 H à 1 an, 11 à 12 H vers 4 ans, 8 H à 16 ans.
La sieste (sommeil diurne) d'une durée spontanée de 2 heures disparaît vers 2 ans mais peut persister de manière normale jusqu'à 7 ans.
Troubles du sommeil du petit nourrisson : réveils nocturnes normaux jusqu'à l'âge de 3 mois (tolérance au jeûne limitée) qu'il faut respecter, sans réveiller l'enfant de manière intempestive ni en lui supprimant ce repas sous un prétexte éducatif.
Des troubles du sommeil peuvent révéler une pathologie organique (digestive, infectieuse...) à rechercher sans jamais recourir à un hypnotique de 1ère intention. Souvent secondaire à un environnement perturbé, inquiétude parentale (antécédents, pathologie néonatale, hypotrophie, mort subite), dysfonctionnement parental, absence de stabilité de l'entourage (bruit, promiscuité...) qui, en pérennisant ces troubles du sommeil, ne font qu'aggraver les choses.
Troubles de l'endormissement :
Lors de la 2ème année de vie, l'enfant est vulnérable pendant cette phase. L'apprentissage de l'autonomie et la découverte de ses limites ont comme corollaire la perception de sa dépendance.
La séparation d'avec les parents, l'isolement, le noir ou la perception visuelle erronée dans la pénombre viennent susciter inquiétude, angoisse (de séparation). L'enfant peut avoir du mal à les surmonter que ce soit du fait d'un entourage trop protecteur, ne lui permettant pas de montrer sa compétence, ou, à l'inverse, d'une exigence éducative excessive, non adaptée à sa maturation.
Opposition au coucher : le coucher, parfois présenté comme une punition ou un rejet (Va au lit !), et la ritualisation du coucher (pipi, à boire, une histoire, la lumière, le doudou, le pouce...) peuvent conduire à une opposition au coucher, manière de lutter contre cette crainte dont la méconnaissance peut conduire parfois à une véritable phobie du coucher. Fréquentes vers 2 ans-2 ans et demi, ces difficultés disparaissent entre 4 et 6 ans.
Rythmies d'endormissement : parfois précoces, dès 4 mois, les rythmies d'endormissement se caractérisent par des balancements rythmés de la tête ou du corps, avec parfois heurts ou bruits +/- violents, de plusieurs minutes. Non pathologique en soi, mais même signification que les troubles précédents.
Le bruxisme, ou grincement de dents, qui peut apparaître dès la 1ère dentition, n'a d'inconvénient que pour celui qui l'entend, car c'est exceptionnellement qu'il est à l'origine de traumatismes dentaires. Aucun traitement n'est nécessaire, ni efficace, mais le bruxisme peut être la traduction d'un état de tension à mieux apprécier.
Cauchemars, ou rêves d'angoisse : l'enfant se réveille brutalement, pleure, gémit et est capable de raconter son rêve. Il survient pendant la phase de sommeil paradoxal. L'enfant peut se fixer sur ce cauchemar, le faisant rejouer dans la journée et redouter le sommeil du fait de sa récurrence.
Les parasomnies sont des manifestations paroxystiques non épileptiques, associées au sommeil, mais qui peuvent prendre des allures différentes : motrices frustes (clonies) ou élaborées (somnambulisme), végétatives (énurésie).
Terreurs nocturnes : entre 3 et 12 ans, chez 1 à 3% des enfants, surtout les garçons, au cours de la 1ère partie de la nuit, au cours du sommeil lent et profond (stade IV). Après un cri / hurlement, l'enfant est retrouvé assis dans son lit, paraissant effrayé, halluciné, en sueur, polypnéique, sans qu'un contact puisse être établi avec lui, l'amnésie de l'épisode au réveil est totale. Les terreurs nocturnes ne sont pas pathologiques mais peuvent aussi être en rapport avec des événements traumatiques. Leur répétition, ou association au somnambulisme, peut justifier un traitement par des benzodiazépines, voire des imipraminiques.
Le somnambulisme est une déambulation inconsciente au cours du sommeil qui peut s'accompagner d'activités coordonnées usuelles, mais maladroites, dont l'enfant, plus souvent un garçon qu'une fille, ne garde aucun souvenir au réveil. Il interrompt, comme les terreurs nocturnes, le sommeil profond (stade IV) et survient 15 minutes avant une phase de sommeil paradoxal. L'accès isolé peut durer plusieurs dizaines de minutes, dans la 1ère partie de la nuit, avec retour dans son lit, ou dans celui d'un autre, et passer totalement inaperçu.
Il peut également survenir lors d'une terreur nocturne.
Le somnambulisme touche 1 à 6 % de la population et 15 à 20 % des garçons de 5 à 12 ans en feront au moins un épisode, en sachant la fréquence d'antécédents familiaux similaires et l'inutilité des explorations complémentaires.
Risque traumatique non négligeable (chute, manipulation dangereuse) qui peut justifier des mesures préventives, voire le recours à un traitement type amineptine (Survector*) ou benzodiazépine, plus efficaces dans le somnambulisme pur que s'il est associé à une terreur nocturne.
Insomnie : c'est surtout à la puberté / adolescence que peuvent apparaître des insomnies, pas toujours reconnues, voire dissimulées.
L'insomnie d'endormissement traduit une situation d'excitation et/ou d'angoisse qui ne permet pas de passer de l'état de veille au sommeil, ce qui n'est jamais "instantané".
L'insomnie nocturne (réveil nocturne ou matinal prématuré) est plus souvent la manifestation d'une perturbation de l'activité onirique et fait partie des symptômes de dépressivité de l'adolescent, dont l'origine est complexe (personnelle, familiale, sociale).


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