» Pédiatrie Enurésie

Enurésie


Enurésie : défaut de contrôle nocturne de la continence urinaire, c'est au-delà de l'âge de 5 ans qu’elle est pathologique. Il faut la différencier, par l'interrogatoire et l'examen clinique, des autres pertes d'urines (cystite, infection urinaire, dysurie, incontinence, immaturité vésicale (mictions impérieuses diurnes, avec fuites possibles, rarement nocturnes). L'énurésie est primaire en l’absence d'acquisition de la propreté (difficultés d'apprentissage (manque de confiance en soi, immaturité), position parentale inadaptée (laxisme ou exigences éducatives excessives)). L'énurésie secondaire peut suivre un choc psycho-affectif (échec-phobie scolaire, mésentente-séparation des parents, naissance d'un frère ou d'une sœur, deuil) ou révéler une pathologie organique (infection, polyurie, diabète insulinoprive).
L'interrogatoire, reprend l'histoire de cet enfant, les étapes de son développement psychomoteur et les conditions d'apprentissage du contrôle sphinctérien, l'organisation du coucher de l'enfant (lange, couches, alaises en plastique, rites d'endormissement, potomanie induite).
Diagnostic différentiel :
Causes urologiques :
Infection urinaire haute ou cystite, par dysurie / pollakiurie, avec énurésie récente et soudaine (signes infectieux ?).
Urétrite, vulvo-vaginite, adhérences préputiales ou encore oxyurose peuvent être source d'irritation locale.
Anomalie congénitale avec incontinence par abouchement urétéral ectopique, souvent urétral sous-sphinctérien, se caractérisant par des couches / culottes mouillées constamment, nuit et jour.
Polyurie nocturne, à différencier d'une potomanie (polyurie-polydipsie du diabète) ou d'un diabète insipide vrai, traduisant une inversion du cycle circadien de la sécrétion de l'hormone antidiurétique (HAD) avec dilution maximale paradoxale des urines en fin de nuit.
Dyssynergie vésico-sphinctérienne (syndrome d'Hinman), avec dysurie (absente dans l'énurésie comme dans l'immaturité vésicale, sous forme de mictions prolongées avec poussée abdominale, résidus postmictionnels, infections urinaires, une encoprésie associée doit également faire évoquer le diagnostic qui sera confirmé par une étude urodynamique.
Causes neurologiques :
Vessie automatique : par troubles neurologiques souvent médullaires, avec mictions réflexes (percussion) ou par rengorgement (goutte à goutte, globe vésical), chercher des anomalies associées (troubles du tonus ou moteurs, anesthésie en selle, hypotonie du sphincter anal...).
Retard psychomoteur, ou infirmité motrice cérébrale, troubles du comportement sévères évocateurs d'une psychose infantile débutante.
Traitement : la guérison survient lors de la 2ème enfance, nécessite la compréhension des parents et la participation active de l'enfant.
Correction d'un laxisme excessif ou attitude éducative rigide, modération / suppression des boissons le soir sans en faire une punition, réveil en début de nuit (dans les 2-3 premières heures de sommeil) pour une miction volontaire d'un enfant éveillé, et non d'un somnambule. Responsabiliser l'enfant en lui faisant tenir un carnet de bord, non supervisé par les parents. Gymnastique mictionnelle : en apprenant à l'enfant à pousser et à se retenir pour qu'il prenne conscience du contrôle volontaire possible, en évitant la pratique de l'interruption du jet, source de dyssynergie vésico-sphinctérienne, voire une véritable rééducation vésico-sphinctérienne (biofeedback).
Psychothérapie de l'enfant avec thérapie familiale, sans pointer de coupable.
Le traitement médicamenteux n’est qu’un adjuvant éventuel et temporaire.
Antispasmodiques ou anticholinergiques comme l'oxybutynine (Ditropan) s'opposant à l'hypertonie d'une immaturité vésicale. Amitryptilline (Tofranil), antidépresseur tricyclique d'action anticholinergique périphérique avec relâchement vésical (posologie optimale atteinte progressivement par paliers de 10mg/j en allant jusqu'à un maximum de 30mg/j avant 9 ans et de 50mg/j au-delà.
Exceptionnellement l'emploi de DDAVP (Minirin*) peut se discuter, après avoir documenté une dilution nocturne des urines, en contre-indiquant formellement toute boisson après la prise (risque d'intoxication par l'eau).


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.