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Etat d’agitation


État d’agitation : hyperactivité motrice avec perte de contrôle des actes / parole / pensée.
Elle peut être continue ou intermittente avec accès imprévisibles, peu violente ou furieuse.
Rechercher, après sédation, une cause organique / toxique / médicamenteuse, se renseigner sur les circonstances exactes de survenue de l’agitation, les antécédents psychiatriques et organiques.
On précise les caractéristiques de l’agitation : intensité, permanence, récurrence, qualité du contact, l'éventuelle désorientation temporelle et spatiale / obnubilation / altération de l’humeur / phénomènes hallucinatoires et délirants.
Agitation névrotique : contexte (familial ou conjugal) particulier, l’expression du corps se substitue à la parole. Cette agitation peut être bruyante, avec anxiété importante, +/- contrôlable par le sujet, très sensible à l’approche relationnelle.
Agitation maniaque (voir ci-dessus) :
Agitation des syndromes dépressifs : une angoisse importante peut déclencher une agitation motrice. On peut passer de l’inhibition à l’hyperactivité anxieuse et à l’état d’agitation qui peuvent alimenter et précipiter le passage à l’acte suicidaire. Lors des mélancolies, les états d’agitation sont rares, avec angoisse massive et vécu délirant intense, pouvant évoluer vers une véritable fureur autodestructrice et risque de suicide altruiste.
Agitation des bouffées délirantes aiguës : l’agitation est toujours retrouvée, secondaire à l’adhésion au délire. L'agitation est désordonnée, fluctuante et peu prévisible. La recherche d’une cause organique ou toxique est une priorité.
Certaines bouffées délirantes aiguës sont secondaires (infections du SNC, traumatismes crâniens, avec confusion mentale lors de toxicomanie (LSD, mescaline, psilocybine, haschich, plus rarement alcool). Absence d'altération de la vigilance ou de désorientation.
Agitation des schizophrénies : avec crises clastiques catatoniques et états d’agitation. L’héboïdophrénie associe aux symptômes fondamentaux des conduites antisociales avec, de façon répétée et fréquente, agitation et agressivité.
Les états d’agitation atypiques avec interprétations délirantes, syndrome d’influence, syndrome dissociatif, peuvent être un mode d’entrée dans la schizophrénie. Ils se caractérisent par une excitation psychomotrice d’allure maniaque sans euphorie, avec tachypsychie, incohérence, agressivité, bizarrerie, négativisme voire indifférence.
Parfois, il s’agit d’une agitation furieuse, entrecoupée de phases de mutisme, avec impulsions agressives et stéréotypies. Les impulsions meurtrières sont rares.
L’état de stupeur catatonique de l’hébéphrénie, peut être brusquement interrompu par des accès d’agitation paroxystique et intense, avec fureur catatonique, voire extrême violence sans participation affective.
Agitation des paranoïas : agitation paranoïaque, rare, par problématique délirante, avec passages à l’acte hétéro-agressifs, souvent médico-légaux, surtout si persécuteur désigné, lors d’épisodes féconds avec délire systématisé, riche.
Agitation et confusion mentale : l’agitation peut inaugurer le tableau clinique, marquée lors de syndromes confusionnels suraigus, en + des troubles du sommeil et de l’obnubilation, agitation anxieuse désordonnée secondaire à l’onirisme intense, avec patient rarement violent et agressif. Chercher une cause organique, quelques symptômes sont toujours observés : déshydratation, troubles neurovégétatifs, hyperthermie, insomnie. La 1ère cause reste l’alcoolisme (délire alcoolique subaigu et delirium tremens).
Les états confusionnels et confuso-oniriques soudains, avec importante fluctuation du niveau de conscience, agitation allant jusqu’à l’accès de fureur et une amnésie partielle ou totale orientent vers l’épilepsie, une véritable crise comitiale pouvant terminer l’épisode.
Autres causes : tumeurs cérébrales, traumatismes crâniens, atteintes vasculaires cérébrales (AVC, hémorragies méningées, hématomes sous-duraux), encéphalites.
Pathologie générale : maladies infectieuses, encéphalopathies métaboliques (insuffisance rénale, insuffisance surrénale, hypoglycémies, porphyries aiguës intermittentes, hyperparathyroïdies, anémies importantes, certaines avitaminoses), intoxications médicamenteuses (polyintoxications lors de gestes suicidaires), intoxications alimentaires et professionnelles (oxyde de carbone, chlorure et méthyle de vinyle, arsenic, plomb…).
Agitation et démence : l'agitation peut révéler la démence, suite à une anxiété massive par prise de conscience des troubles ou émaille l’évolution d’une démence constituée.
Agitation et alcoolisme : lors des intoxications aiguës, l'excitation psychomotrice peut aboutir au déchaînement brutal d’une agressivité aussi imprévue que redoutable, avec violence verbale et comportementale, passage à l’acte agressif ou fureur paroxystique de l’ivresse pathologique.
L’alcoolisme chronique (agitation confuso-onirique des encéphalopathies alcooliques (syndrome de Korsakoff, encéphalopathie de Gayet-Wernicke)), dont le sevrage sont une cause fréquente d’agitation confuse.
Agitation et toxicomanie : état d’agitation par décompensation psychiatrique aiguë : délire, confusion, angoisse massive.
Le syndrome de sevrage, psychique et (ou) physique en fonction des toxiques régulièrement consommés, constitue également un risque de survenue d’une agitation, selon des modalités comparables à celles de l’intoxication aiguë.
Agitation et psychopathie : l’incapacité à mentaliser les conflits et l’intolérance à la frustration peuvent mener à des passages à l’acte médico-légal, impulsifs, avec absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard des conséquences de leurs actes.
Conduite à tenir : assurer une écoute et rétablir le contact et le dialogue, ce qui favorise souvent l’apaisement émotionnel. Lors d'états d’agitation incoercibles et dangereux, la sédation médicamenteuse est le premier geste à réaliser. Il faut rassurer le malade et de l’aider à surmonter de façon moins dramatique une phase pénible.
La contention physique (toujours provisoire) peut s'imposer si : agitation très intense, nécessité d’un transport, effet retardé de la sédation, elle est appliquée sans discussion ni marchandage, tout en maintenant le dialogue avec le patient.
Elle oblige à une surveillance médicale stricte et régulière qui porte sur l’état de conscience, les constantes hémodynamiques et respiratoires, l’état circulatoire sanguin périphérique.
L’évolution sur le plan psychiatrique, notamment la sédation de l’agitation et la cohérence des propos du patient, l’efficacité des thérapeutiques médicamenteuses, l’absence de risque de récurrence, permettront la levée de la contention.
Traitements médicamenteux :
Dans les formes cliniques mineures, anxiolytique en IM : Tranxène (clorazépam) : 10 à 50 mg, Valium (diazépam) : 10 mg. Dans les formes sévères des neuroleptiques en IM car action sédative puissante et antiproductive (Loxapac ou Barnétil ou association de 2 neuroleptiques tels : Haldol et Nozinan ou Haldol et Tercian). Les neuroleptiques imposent une surveillance particulière de la vigilance, constantes hémodynamiques (TA, Fc, fréquence respiratoire).
Chez le sujet âgé en raison des risques de surdosage : produits per os d’action prolongée (Neuleptil, propériciazine : 5 à 30 mg, Melleril, thioridazine : 10 à 40 mg ou Dipipéron, pipampérone : 10 à 20 mg).
Le traitement en urgence des agitations confuses et confuso-oniriques associe une hospitalisation en chambre calme, éclairée et sans contention, à une chimiothérapie utilisée avec une grande précaution, sachant que les psychotropes sont confusogènes et altèrent la vigilance.
On utilisera par voie intramusculaire une benzodiazépine (Valium : 10 mg ; Tranxène : 50 mg ; Equanil (méprobamate) : 400 mg) ou un neuroleptique (Tiapridal : 100 à 200 mg).
Le delirium tremens impose une sédation rapide (Equanil : 400 à 800 mg toutes les 3 à 6 h) avec correction des troubles hydroélectrolytiques et vitaminothérapie en milieu médical spécialisé.
La suspicion d’une organicité impose une hospitalisation en milieu médical, notamment les agitations confuses, certaines détériorations mentales et bouffées délirantes aiguës.
Lorsque la cause est purement psychiatrique, l’hospitalisation est discutée pour les états d’agitation mineure qui cèdent rapidement.
À l’inverse, les états d’agitation majeurs imposent une prise en charge en milieu spécialisé.


Certains cas, en particulier les états d’agitation des psychoses chroniques et aiguës où il existe une dangerosité pour le patient ou son entourage, nécessiteront le recours aux hospitalisations sous contrainte, hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ou hospitalisation d’office (HO).



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