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Entérite liée au SIDA


Pathologie inflammatoire liée au SIDA.(1 ;2)
La primo-infection au HIV donne un syndrome viral aigu dans 30 à 70% des cas, avec titres viraux élevés et réaction imunologique : fièvre, fatigue, rash maculopapulaire, céphalées, adénopathies, myalgies, arthralgies, méningite aseptique. Ceci dure quelques jours / semaines, après cet épisode virémie avec dissémination systémique, le SIDA se développe après une longue période de latence de plusieurs années avec lymphopénie T CD4.
Les manifestation gastro-entérologiques du SIDA incluent au début une diarrhée sans pathogènes surajoutés (entéropathie du SIDA), puis plus tard des opportunistes.
Entéropathie du SIDA : la diarrhée peut précéder la survenue du SIDA avec stéatorrhée et en endoscopie, saignement au contact, ulcérations superficielles, exsudat.
Histologie : non spécifique, inflammation avec PNE dégranulés, lymphocytose intra-épithéliale, plus tard déplétion lymphoïde avec nombreux macrophages et PNE, apoptose, atrophie villositaire, possibilité de pseudomélanose duodénale, le colon montre des aspects similaires avec lymphocytose intra-épithéliale,, apoptose, , atrophie cryptique. Les vaisseaux peuvent montrer un fibrose de la média + intima + Ca++, + fragmentation de la LIE, possibilité d’amas d’histiocytes sans mycobacterium avium
Dans le cadre du SIDA, la réalisation de colorations complémentaires (immunohistochimie (CMV, Herpès), Ziehl, Gomori, PAS, Gram, n'apporte rien de significatif par rapport à l'HE mais double les coûts, cet avis n'est pas partagé par d'autres auteurs pour lesquels l'immunohistochimie est utile car les inclusions sont souvent absentes (36). En effet en HE le CMV se reconnaît à la cytomégalie et à la volumineuse inclusion intranucléaire +/- floue (37), l'herpès se reconnaît (sac de billes). Le diagnostic de mycobactériose (avium intracellulare) se fait par la présence de macrophages spumeux dans les extrémités des villosités intestinales où l'on retrouve des organismes au Ziehl (38).
- Duodénite au CMV qui peut se présenter sous forme de symptômes de type ulcère avec des saignements.
- Mycobactériose atypique qui peut donner un aspect similaire à la maladie de Whipple, le chorion de la muqueuse et les ganglions régionaux étant infiltrés par les macrophages dodus, spumeux, PAS+ contenant d’innombrables organismes BAAR +, possibilité de granulomes.
Imagerie : épaississement diffus et irrégulier des plis avec majoration micronodulaire du relief muqueux par distension villositaire. Le scanner peut montrer des adénopathies mésentériques volumineuses parfois (mais moins souvent qu'au cours de la tuberculose) à centre modérément hypodense.
- Pneumocystose : plaques de nécrose sur la séreuse, muqueuse normale, adénopathies mésentériques. Accumulation dans le chorion d’histiocytes spumeux pouvant contenir des microkystes (organismes Giemsa / Grocott +), les adénopaties présentent une transformation angiomateuse paracorticale, déplétion lymphoïde, et de la nécrose entourée de matériel éosinophile.
- Toxoplamose : existe dans le tractus digestif dans les formes disséminées
- Isospora belli Hum Path 2001 ;32:500 est une parasitose répandue chez les animaux domestiques (volailles, veau) et sauvages. Responsable d'une destruction épithéliale avec réaction lymphoplasmocytaire de la lamina propria, l'affection se traduit normalement par un syndrome diarrhéique douloureux de courte durée et cholécystite acalculeuse sur SIDA. Dans les atteintes chronicisées du SIDA, elle peut prendre une forme grave, rebelle au traitement. Les organismes sont dans les entérocytes, avec atrophie villositaire modérée, hyperplasie cryptique, inflammation du chorion polymorphe avec des PNE parfois très nombreux. Les organismes ne se voient quasiment pas à l’HE, bleu-sombre au Bleu Alcian / Giemsa, les kystes mesurent 20 à 25µ. Bien que l’atteinte prédomine sur le grêle, atteinte possible de l’estomac, œsophage, arbre biliaire, colon
Traitement : répond au Bactrim
 
- Cryptosporidiose : (39 ;40) dû à une infestation par un protozoaire de type coccidien, le cryptosporidium, de transmission oro-fécale avec diarrhée sécrétoire cholériforme aqueuse, non sensible aux solutions glucosées, résistante au traitement, souvent terminale. Associé à immunosuppression, HIV ; rarement eau contaminée, diarrhée sévère, aqueuse résistante aux traitements.
L'opacification du grêle et le scanner montrent l'épaississement pariétal circonférentiel prédominant sur l'iléon avec aspect évocateur d'intestin rubané ou "en pâte dentifrice" (atrophie muqueuse et disparition des plis donnant un contour régulièrement ondulé apéristaltique à la lumière opacifiée). Dans les formes moins évoluées, l'aspect radiologique peut être normal ou modifié de façon aspécifique (majoration des plis et éloignement des anses traduisant l'épaississement pariétal).
Diagnostic : hyperéosinophilie dans 50 % des cas, recherche d'oocystes dans les selles ou le liquide jéjunal, sérologie (IgG, IgM) par technique ELISA, sérologie VIH.
Histologie : Infiltrat lymphoplasmocytaire du chorion, structures sphériques basophiles de 2 à 5 microns fixées à la surface du revêtement au niveau des villosités de l'apex cellulaire. Ces organismes sont positifs au Giemsa, aux colorations à l’argent et au P.A.S. mais pas à l’acide alcool, hormis les infections massives, la plupart ne s’accompagne pas de remaniement au niveau de la muqueuse. Possibilité de : atrophie villositaire, hyperplasie cryptique, cryptite
Traitement : HAART si SIDA, traitement symptomatique des conséquences de la diarrhée : spiramycine, colostrum bovin hyperimmun (inconstamment efficaces). Le Nitazoxanide réduit la sévérité chez les immunocompétents (FDA), mais est souvent utilisé chez les immunodéprimés

http://pathologyoutlines.com/topic/coloncryptosporidium.html

- Microsporidiose : (41-43) La microsporidiose est due à un protozoaire intracellulaire obligatoire de 1 à 2 µ, de transmission oro-fécale, l’entérocytozoon bieneusi qui peut être mis en évidence soit en microscopie électronique, soit avec le Giemsa, cette infection prédomine largement au niveau du jéjunum, les atteintes morphologiques au niveau de la muqueuse sont minimes ou absentes (subatrophie villositaire avec exocytose lymphoïde et images de nécrose ou vacuolisation entérocytaire) Se voit en position supranucléaire sous forme de structures basophiles de 4 à 5 microns entourées d’un halo clair, contenant de petits noyaux de moins de un micron (macrophages, fibroblastes, endothélium, entérocytes). Se traduit par des diarrhées rebelles. Images histologiques : #0
Traitement : albendozole si E. intestinalis, rien si E. bieneusi, HAART si SIDA
 
 
Entérite à Blastocystis Hominis, protozoose responsable de diarrhée se voit à tout âge et à toute époque de l’année, peut être asymptomatique, clinique de diarrhée sans particularités. Il existe 3 formes morphologiques : vacuolaire (2 à 200 µ, moyenne de 2 à 15µ, noyau sur le bord de la cellule, gros corps central vide, parfois 2 noyaux opposés, voire 4 noyaux), granulaire (sphérique de 10 à 60µ), amoeboïde (10 à 25 vooire 100 µ, à bords irréguliers, pseudopodes)
 Traitement  : Métronidazole oi Iodoquinol
 
 (1) Rosai J. Small bowel. In : Rosai J, editor. Ackerman's surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 667-710.
 (2) Noffsinger A, Maru N, Gilinsky N. Gastrointestinal diseases. First series ed. Washington : American registry of pathology, ARmed Forces institute of pathology, 2007.
 (36) Schwartz DA, Wilcox CM. Atypical cytomegalovirus inclusions in gastrointestinal biopsy specimens from patients with the acquired immunodeficiency syndrome : diagnostic role of in situ nucleic acid hybridization. Hum Pathol 1992 ; 23(9):1019-1026.
 (37) Francis ND, Boylston AW, Roberts AH, Parkin JM, Pinching AJ. Cytomegalovirus infection in gastrointestinal tracts of patients infected with HIV-1 or AIDS. J Clin Pathol 1989 ; 42(10):1055-1064.
 (38) Monkemuller KE, Bussian AH, Lazenby AJ, Wilcox CM. Special histologic stains are rarely beneficial for the evaluation of HIV-related gastrointestinal infections. Am J Clin Pathol 2000 ; 114(3):387-394.
 (39) Godwin TA. Cryptosporidiosis in the acquired immunodeficiency syndrome : a study of 15 autopsy cases. Hum Pathol 1991 ; 22(12):1215-1224.
 (40) Michiels JF, Saint Paul MC, Hofman P, Perrin C, Giorsetti V, Bernard E et al. [Histopathologic features of opportunistic infections of the small intestine in acquired immunodeficiency syndrome]. Ann Pathol 1992 ; 12(3):165-173.
 (41) Orenstein JM, Chiang J, Steinberg W, Smith PD, Rotterdam H, Kotler DP. Intestinal microsporidiosis as a cause of diarrhea in human immunodeficiency virus-infected patients : a report of 20 cases. Hum Pathol 1990 ; 21(5):475-481.
 (42) Peacock CS, Blanshard C, Tovey DG, Ellis DS, Gazzard BG. Histological diagnosis of intestinal microsporidiosis in patients with AIDS. J Clin Pathol 1991 ; 44(7):558-563.
 (43) Weber R, Bryan RT, Owen RL, Wilcox CM, Gorelkin L, Visvesvara GS. Improved light-microscopical detection of microsporidia spores in stool and duodenal aspirates. The Enteric Opportunistic Infections Working Group. N Engl J Med 1992 ; 326(3):161-166.


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