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Glomérulonéphrite membranoproliférative


Glomérulonéphrite membranoproliférative Mod Path 2002 ;15:988.
Cette pathologie touche essentiellement les enfants et adultes jeunes, surtout entre 8 et 16 ans, rarement avant 4 ans, elle touche 6 à 12 % des pathologies glomérulaires (7% des syndromes néphrotiques de l’enfant et 12% de l’adulte).
Clinique  : La symptomatologie varie de l’absence de symptomatologie (protéinurie et hématurie microscopique à l’analyse d’urines (23-30%)) Syndrome néphrotique impur (42-67%), néphrite aiguë (16-30%), hématurie macroscopique récidivante (10-20%), azotémie, HTA modérée dans 80% au diagnostic.
Présence de dépôts jaunes rétiniens dans le type 2 avec néovascularisation de la choroïde, dégénérescence maculaire.
Présence d’une hypocomplémentémie dans les 2/3 des cas durant l’évolution de la maladie, essentiellement sur C3.
L’évolution de l’insuffisance rénale se fait en 10 à 20 ans bien que certains cas aient une évolution rapidement progressive.
Elle se caractérise par une combinaison de prolifération mésangiale et d’épaississement de la paroi capillaire avec une diminution du C3 sérique et de l’activité totale du complément. On distingue 3 formes :
- la première forme avec des dépôts sous-endothéliaux et du mésangium d’immuns complexes circulants dans 1/3 des cas qui déclenchent des cytokines et donc une inflammation (NB la plupart des patients avec immuns complexes circulants ne présentera pas de GN membranoproliférative), avec activation du complément et hypocomplémentémie,, syndrome néphrotique et HTA chez des patients de 8-16 ans ; parfois néphrite, dans 2/3 diminution de C3 sérique par hypercatabolisme
- la deuxième forme avec des dépôts denses dans la membrane basale (reins, sinusoïdes spléniques, membrane deBruch de la rétine), diminution de C3, incidence élevée dans les greffes de reins. Familial ou associé à lipodystrophie partielley (perte du tissu sous-cutané), 60-70% ont des Ac anti C3, néphrite + fréquente que syndrome néphrotique, pronostic + mauvais que forme I, dans moitié des cas, insuffisance rénale en 10 ans, 80-100% de récidive après greffe rénale
- la troisième formeDépôts glomérulaires contenant C3, C5, properdine, par activation alterne du complément
La glomérulonéphrite membranoproliférative est le plus souvent idiopathique mais peut se voir aussi dans un contexte infectieux (endocardite infectieuse, paludisme, hépatite B et C, VIH, lèpre, bilharziose), connectivite (PCR, syndrome de Sjögren, sclérodermie, déficit en C2, maladie cœliaque, LEAD), tumeurs (Carcinome, leucémie, lymphome, Waldenström, polyglobulie). Divers : greffe rénale, cryoglobulinémie essentielle (Images histologiques  : #0, #1, #2, #3), déficit en complément, drépanocytose, shunt atrio-ventriculaire, cirrhose et déficit en alpha1-antitrypsine, microangiopathies thrombotiques chroniques, phase de guérison de syndrome urémique hémolytique et/ou purpura thrombotique thrombopénique, syndrome des Ac antiphospholipides (anticardiolipine), néphrite radique, néphropathie associée à transplantation médullaire, paraprotéinémies
Biologie : L’hématurie se caractérise par des globules rouges dysmorphiques et en amas, protéinurie quasi-constante de type néphrotique dans la moitié des cas, diminution de la filtration glomérulaire dans 20-50% des cas au diagnostic. Anémie fréquente
baisse de C3 dans 50% des types 1 et 3, 70-80% des types 2, préence d’antistreptolysines dans la moitié des cas
Histologie : les glomérules sont agrandis avec un épaississement de la paroi capillaire et une prolifération mésangiale donnant un aspect très lobulé, parfois la matrice mésangiale forme des nodules similaires à la glomérulosclérose diabétique. L’épaississement de la paroi capillaire est due à l’interposition des cellules mésangiales et de la matrice dans la zone sous-endothéliale donnant un aspect en double contour au PAS et aux colorations à l’argent, et à des dépôts immuns sous-endothéliaux et/ou intramembranaires denses. Présence de croissants dans 10%, possibilité de fibrose ou inflammation interstitielle et/ou atrophie tubulaire.
La forme II est similaire, mais prolifération moindre ; PAS++,Images : versus normal ; membrane basale épaissie (gauche) paroi capillairel droite), #0
En microscopie électronique, membrane basale intacte et couches continues de cytoplasme mésangial autour du capillaire.
En immunofluorescence, réaction granuleuse pour le C3 et les IgG avec parfois présence d’IgM C inclus, + properdine dans type II.
- la forme 1 en M E dépôts denses sous endothéliauxparfois mésangiaux et sous épithéliaux.
En immunofluorescence, dépôts granulaires marqués de C3 dans les capillaires et dépôts variables de C3 en mésangial, également dépôts similaires d’IgG, plus rarement d’IgM
- La forme 2 se caractérise par l’épaississement de la membrane basale des glomérules, capsule de Bowman, tubules, et capillaires péritubulaires. La membrane basale est irrégulière en ruban sur colorations spéciales (PAS, thioflavine-T, bleu de toluidine).
En M E, la membrane basale est épaissie par des dépôts discontinus, amorphes electrodenses de la lamina densa, parfois mésangiaux et sous épithéliaux. En immunofluorescence dépôts de C3 granulaires, irréguliers de la membrane basale, pas ou peu d’Ig dans les glomérules.
La présentation clinique et la distribution de l’âge étant similaires à la forme n°1. L’évolution est plus péjorative que celle de la forme 1 avec une destruction rénale progressive et un déficit de la fonction rénale qui est le plus souvent lent et progressif ou parfois abrupt, avec dans la moitié des cas une évolution vers une insuffisance rénale terminale. La pathologie récidive de façon constante y compris après greffe.
- la forme 3 combine les aspects des 2 formes précédentes. Dépôts sous épithéliaux, sous endothéliaux et mésangiaux en M E, la membrane basale prend un aspect compliqué laminaire. En immunohistochimie dépôts granulaires de C3, C5, properdine, IgG, et IgM, surtout dans les parois capillaires.
Histologie : l’aspect est semblable à la forme n° 1. La prolifération cellulaire est cependant moins marquée. Présence d’un épaississement en ruban, réfractaire éosinophile de la membrane basale, PAS+, vert au trichrome de Masson. Images histologiques  : #0,
Traitement  : de la cause sous-jacente, indication d’immunosuppresseurs (Cyclophosphamide, chlorambucil, cyclosporine) ou plasmaphérèse dans les formes sévères aiguës ou avec vascularite car effets secondaires marqués et efficacité faible, corticoïdes 1j/2 sur plus de 10 ans si type 1 de l’enfant (pas chez l’adulte), diurétiques de l’anse contre l’œdème, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
Complications : insuffisance rénale terminale dans 50% des types I à 10-11 ans, versus 90% à 20 ans, le type 2 est plus agressif. Récidive après transplantation ( si type I, 30-70% dont 30-40% avec échec du greffon, si II de 50-100% ; mais modérées avec moins de 10-20% d’échec du greffon.
Infections surtout à bactéries encapsulées (Streptocoque, Haemophilus, Klebsiella), antibiothérapie prophylactique, vaccin du pneumocoque et contre la grippe. Risque thrombotique accru par perte d’anticoagulants (antithrombine III, protéine C et S), procoagulants accrus, fibrinolyse défectueuse, agrégabilité plaquettaire accrue, lésion endothéliale, surtout de la veine rénale par hémoconcentration et perte d’anticoagulants par filtration.glomérulaire
L’hyperlipidémie est de mauvais pronostic si sundrome néphrotique, apr accélération de l’athérosclérose
Pronostic : le type I sans proténurie néphrotique présente une OS à 10 ans de 85%, le type II est plus agressif, le complément reste bas s'il l'était, la protéinurie régresse peu ou en tout cas incomplètement, un syndrome néphrotique s'installe souvent progressivement dans les mois qui suivent, l'hématurie microscopique persiste, parfois émaillée de récidives du syndrome néphritique aigu. - Des rémissions cliniques complètes sont possibles, mais rares et toujours transitoires. Après un délai variable, mais presque toujours de plusieurs années, s'installe une insuffisance rénale chronique progressive. Sa fréquence a beaucoup diminué..


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