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Rythme cardiaque foetal


Étude du tracé du rythme cardiaque fœtal (RCF). Fréquence de base entre 110 et 150 battements/minute (bpm) : consensus européen.
Anomalies de la fréquence de base = bradycardies et tachycardies fœtales > 10 minutes ce qui les différencie des décélérations et accélérations.
Les bradycardies : modérée entre 110 et 100 bpm, sévère si < 100 bpm. Causes des bradycardies fœtales sévères à 60 bpm sans récupération [1] :
contracture utérine (excès d'oxytociques), rupture utérine, hématome rétroplacentaire massif, procidence du cordon et compression du cordon
hémorragie massive du sang fœtal (hémorragie de Benkiser ou rupture de vaisseaux fœtaux prævia), difficultés d'extraction fœtale (forceps, dystocie des épaules), choc maternel quelle qu’en soit la cause, dont l’hypotension lors de l'analgésie péridurale ou par compression de la veine cave en cas de décubitus dorsal, arrêt cardiaque maternel ;
Les tachycardies : modérée entre 150 et 170 bpm, sévère > 170 bpm. Causes : Infection fœto-maternelle, fièvre maternelle, hématome rétroplacentaire, hypoxie fœtale, prématurité, anémie fœtale, malformation cardiaque fœtale et les troubles du rythme cardiaque fœtal (tachyarythmie fœtale), Traitement maternel par l'atropine, les sédatifs, l'hydroxyzine, les phénothiazines, bêta-mimétiques, hyperthyroïdie maternelle, Anémie maternelle, HTA maternelle. Voir la classification suédoise des tracés du RCF
Oscillation du rythme de base du RCF = écart entre la fréquence maximale et minimale, sur une fenêtre d'une minute du RCF.
Tracé de type T0 = tracé plat / silencieux : amplitude < 5 bpm, mauvais pronostic si > 50 % du tracé est plat. Type T1 ou peu oscillant : amplitude entre 6 et 9 bpm. Type T2 ou oscillant (le plus rassurant) : amplitude entre 10 et 24 bpm, Type T3 ou saltatoire : amplitude > 25 bpm (tolérable [6]).
En phase de sommeil fœtal : oscillations de faible variabilité (en général 5 à 10 bpm). Ces périodes de sommeil peuvent durer 40 minutes, rarement plus ; donc un RCF peu oscillant doit être prolongé de plus de 40 minutes.
Nijhuis [12] ont montré l'existence de 4 phase comportementales fœtales selon sont l’état de veille :
Sommeil calme : petites oscillations du RCF avec accélérations sporadiques lors des mouvements fœtaux ;
Sommeil paradoxal : grandes oscillations et accélérations du RCF ;
Eveil calme (3F) : grandes oscillations sans accélérations du RCF ;
Eveil actif (4F) : oscillations amples et fortes accélérations du RCF ;
La variabilité à court terme (VCT) : par analyse informatisée du rythme cardiaque fœtal. Un RCF normal présente des cycles d'oscillation du tracé du RCF, le nombre de ces cycles/minute est appelé la fréquence des oscillations avec une normale > 4 cycles/min, pathologique si < 4 cycles/min.
Rythme sinusoïdal : sur au moins 10 min, oscillations régulières, arrondies (à différencier du faux rythme sinusoïdal : aspect irrégulier et ondulations pointues) dont la fréquence est stable entre 2 et 5 cycles par minute ; l’amplitude des oscillations peut varier entre 5 et 40 bpm.
Le tracé sinusoïdal est rare en cours du travail, il se voit dans les anémies fœtales (isoimmunisation Rh surtout, placenta prævia, ou hémorragie cérébrale chez le prématuré) ou si mère sous morphiniques / analgésie paracervicale. Chercher une acidose fœtale si amplitude des oscillations > 15 bpm et/ou ralentissements variables et disparition des microfluctuations.
Les accélérations : d'au moins 15 bpm et durant au moins 15 secondes, définissent la réactivité du RCF, et témoignent d'une bonne vitalité fœtale avec un minimum de 2 accélérations par 30 minutes. Elles sont spontanées ou suite aux mouvements fœtaux / contractions utérines.
Avant 28 semaines, > 40 % des tracés normaux ne comportent pas d'accélérations vs 16% entre 28 et 32 semaines, exceptionnel à terme
La réaction du fœtus à ses propres mouvements varie avec son âge : avant 28 semaines, la réponse habituelle est une décélération brève, durant moins de 15 secondes, puis les accélérations apparaissent et deviennent prépondérantes, dès 33 semaines, la réponse par une accélération est la règle.
L'hypoglycémie est un facteur de bradycardie relative, les mouvements sont un facteur de tachycardie relative.
La nicotine : est tachycardisante et diminue la variabilité / réactivité / nombre de mouvements actifs / mouvements respiratoires fœtaux.
Les décélérations : accompagnent les contractions utérines. Selon le rapport entre le nadir de la décélération et l'acmé de la contraction, on distingue :
DIP de type I : le nadir de la décélération cardiaque fœtale et l'acmé de la contraction utérine sont synchrones
DIP de type II : le nadir de la décélération cardiaque fœtale est en retard par rapport à l'acmé de la contraction utérine, donc les deux pointes sont décalés.
Classification de Hon (1963 et 1974) :
La classification est basée sur deux éléments :
la corrélation dans le temps entre le début de la décélération du RCF et le début de la contraction utérine ;
la régularité et l'irrégularité de la forme des décélérations du RCF.
On distingue, selon Hon, trois types de décélérations :
Décélérations précoces (early deceleration) : les ralentissements du RCF commencent en même temps que le début de la contraction utérine correspondante et ils sont de forme régulière.
Elles sont la conséquence de la compression de la tête fœtale lors des contractions utérines, ce qui entraîne une augmentation de la pression intracrânienne et une diminution du débit sanguin cérébral.
La survenue fréquente de ces décélérations sur une période prolongée peut aboutir à une acidose fœtale.
Décélérations tardives (late deceleration) : le début des ralentissements du RCF est retardé par rapport au début de la contraction utérine correspondante et ils sont de forme régulière.
Elles sont la conséquence d'une insuffisance placentaire et elles peuvent s'accompagner d'une hypoxie et d'acidose fœtales.
Décélérations variables : le début des ralentissements du RCF est variable par rapport au début de la contraction utérine correspondante et ils sont de forme irrégulière d'une décélération à l'autre. Leur survenue est expliquée par la présence d'une compression du cordon fœtal mais les études montrent qu'elles ne sont toutes liées à cette compression du cordon.
La classification de (Surreau, Tournaire) :
La classification est basée sur deux critères :
chronologique : c'est la corrélation dans le temps entre la fin de la décélération du RCF et la fin de la contraction utérine ; la décélération est divisée en deux parties :
décélération simultanée : c'est la partie de la décélération qui est survenue avant la fin de la contraction utérine ;
décélération résiduelle : c'est la partie de la décélération qui est survenue après la fin de la contraction utérine.
Amplitude ; en fonction de l'amplitude (la profondeur) de la décélération du RCF, chaque partie est du ralentissement est subdivisée en trois niveaux :
pour la décélération simultanée :
Niveau tolérable : de 0 à < 30 bpm ;
Niveau d'alarme : entre 30 et 60 bpm ;
Niveau de danger : > 60 bpm ;
pour la décélération résiduelle :
Niveau tolérable : de 0 à < 10 bpm ;
Niveau d'alarme : entre 10 et 30 bpm ;
Niveau de danger : > 30 bpm ;
Autre classification qui regroupe les différentes notions trouvées dans les précédentes classification : [2 ; 6]
Décélérations homogènes :
Elle se répètent sous la même forme et de manière systématique à chaque contraction utérine.
Il existe deux types de décélérations homogènes :
Décélérations de type I (nommés aussi décélérations précoces, décélérations simultanés, DIP I...) :
Synchrones aux contractions utérines (le début de la décélération, son nadir et sa fin synchronisent avec le début, l'acmé et la fin de la contraction utérine) ;
Interprétation : le seuil d'alarme à partir de 30 bpm de profondeur et le seuil de danger à partir de 60 bpm de profondeur ; mais la survenue fréquente de ces décélérations sur une période prolongée peut aboutir à une acidose fœtale.
Décélérations de type II (tardives, résiduelles, DIP II...) :
Le début, le nadir et la fin de la décélération sont retardés par rapport au début, l'acmé et la fin de la contraction utérine.
Conséquence d'une insuffisance placentaire +/- hypoxie et acidose fœtales, causes : syndrome cave (hypotension artérielle en décubitus dorsal), hypertonie utérine, hypotension artérielle après péridurale avec défaut de remplissage, infection fœtale
Les marqueurs de la gravité des décélérations de type II sont : seuil d'alarme à partir de 10 bpm de profondeur avec seuil de danger à partir de 30 bpm de profondeur (certains auteurs préconisent l'extraction fœtale immédiate au delà de 30 bpm)
la surface résiduelle du ralentissement du RCF après la fin de la contraction utérine car on peut distinguer deux sous-types de décélérations de type II :
les décélérations avec ralentissement en miroir : le nadir du ralentissement est un peu tardé par rapport à l'acmé de la contraction utérine mais le retour au rythme cardiaque fœtal synchronise avec la fin de la contraction utérine (bon pronostic)
les décélérations de type II avec ralentissement résiduel : le nadir du ralentissement est tardé par rapport à l'acmé de la contraction utérine avec un retour lent au rythme cardiaque fœtal de base ce qui entraîne un débordement du ralentissement sur la fin de la contraction utérine (cette partie résiduelle représente un facteur de gravité)
Décélérations variables (type III ou irrégulières) :
Elles peuvent être expliquées par une compression du cordon fœtal.
Décélérations variables typiques : Les caractéristiques de ces décélérations variables sont (d'après Krebs [10]) : précédés et suivis d'une courte accélération du RCF (15 bpm/15 sec), descente du RCF rapide, variabilité du RCF persiste au fond de la décélération, remontée rapide., pas de retentissement sur le pH fœtal
On distingue (d'après Schaal, Martin [6]) trois types de décélérations variables typiques :
les décélérations variables typiques minimes :
si sa durée est inférieure à 30 sec (quelle que soit l’amplitude du ralentissement)
si le RCF ne descend pas en dessous du niveau 100 bpm (quelque soit la durée du ralentissement).
si le RCF descend entre les niveaux 100 et 70 bpm (du tracé cardiotocographique) et si le ralentissement dure moins de 60 sec.
les décélérations variables typiques modérées :
si le RCF descend en dessous du niveau 70 bpm et si le ralentissement dure 30 à 60 sec
si le RCF descend entre les niveaux 100 et 70 bpm et si le ralentissement dure 60 à 90 sec.
les décélérations variables typiques sévères :
si le RCF descend en dessous du niveau 70 bpm et si le ralentissement dure 60 à 90 sec
si le RCF descend en dessous du niveau 100 bpm et si le ralentissement dure plus de 90 sec
en cas de tachycardie, le RV doit être considéré comme sévère si son amplitude est supérieure à 50 bpm et s’il dure plus de 60 sec.
Pour Goodlin [10] la décélération variable est sévère si sa durée est > 60 secondes et son nadir est en dessus de 60 bpm ou son amplitude est > 60 bpm (règles de 60).
Décélérations variables atypiques :
Elles comportent un degré d’hypoxie, les signes de gravité croissante sont (d'après Krebs [10]) :
décélérations variables atypiques type 1 : la perte de l’accélération préalable et/ou secondaire
décélérations variables atypiques type 2 : le prolongement de l’accélération secondaire
décélérations variables atypiques type 3 : le retour lent au rythme de base
décélérations variables atypiques type 4 : le ralentissement biphasique
décélérations variables atypiques type 5 : le retour à un rythme de base inférieur
décélérations variables atypiques type 6 : la perte des oscillations pendant le ralentissement (perte de variabilité).
Les décélérations atypiques 3, 4 et 5 s'accompagnent en général de décélération résiduelle avec une augmentation du risque d’acidose. 50 % des tracés atypiques ont un pH inférieur à 7,25.
Les décélérations variables dangereuses sont : les décélérations variables typiques sévères : les décélérations variables atypiques type (4, 5, 6) si l'amplitude de la décélération résiduelle > 30 bpm. Anomalies associées (tracé plat, tachycardie)
 
Décélérations prolongés
Ce sont des décélérations prolongées est isolées, leur amplitude dépasse 30 bpm pendant plus de 2 minutes et la récupération est en principe rapide en moins de 10 minutes (ce qui permet de les différencier des bradycardies).
On peut alors les situer entre les décélérations et les bradycardies
Elles surviennent en général chez un foetus sain soumis à une hypoxie par chute brutale du flux utéro-placentaire.
Les Causes des ralentissements prolongés (d'après Schaal, Martin [6]) :
Hypoxie foetale sévère
Hyperstimulation utérine (spontanée ou provoquée par les ocytociques) ;
Procidence du cordon ;
Analgésie péridurale ou paracervicale
TV, compression de la veine cave ou de l’aorte maternelle ;
DPPNI (sang)
Hypotension, convulsions, vomissements, arrêt respiratoire maternels
Mise en place d'une électrode sur scalp foetal pour ERCF ou micro-prise de sang au scalp
Compression prolongée du cordon ombilical pendant une descente foetale rapide dans l'excavation.
Onde lambda : (d'après Brubaker 1988 [9] ; extrait de Schaal, Martin [6])
Il s'agit d'une onde du RCF composée :
d'une accélération suivie immédiatement d’une décélération .
Il faut la différencier d’une décélération variable.
Pendant le travail on peut distinguer trois types d’onde lambda :
L'onde lambda précoce si le nadir de la décélération coïncide avec l’acmé de la contraction utérine
L'onde lambda tardive si le nadir de la décélération survient après lacontraction utérine
L'onde lambda variable si le nadir de la décélération est sans relation avec la contraction utérine
Une autre classification des ondes lambda :
L’onde lambda symétrique : l'accélération et la décélération sont égaux (durée et amplitude).
L’onde lambda profonde : l’amplitude de la décélération excède 20 bpm.
L’onde lambda prise isolément n’est pas pathologique (compression de la veine ombilicale) par contre elle prend de la valeur en cas d’association avec un tracé plat, des décélérations variables et des décélérations tardives.
La réponse de type onde lambda (comme par ailleurs la décélération d’amplitude > 60 bpm pendant > 60 secondes) est considérée anormale au cours du test de stimulation acoustique fœtale (TSAF)
Il s'agit d'utiliser un stimulus acoustique de fréquence 80 Hz délivrant 82 db (à 1 mètre dans l’air). Après une enregistrement du RCF et des CU de 10 min, on applique le stimulus sur l’abdomen maternel en regard de la tête fœtale ou du siège fœtal. L'impulsion dure au maximum 3 secondes et peut être répétée 2 fois, 1 min puis 2 min plus tard en l'absence de réponse. Le TSAF est positif (normal) si une accélération du RCF d’au moins 15 bpm pendant 15 sec apparaît dans les 30 secondes qui suivent.
Spikes ou les DIP 0 ou les décélérations transitoires (ou épisodiques) :
Ce sont des décélérations d'amplitude de 10 à 15 bpm, et d'une durée inférieure à 15 secondes ; mais d'après (Schaal [6])
Leur amplitude n’excède pas 30 bpm et leur durée ne dépasse pas les 30 secondes
Elles sont sans relation avec les contractions utérines.
Elles n’ont pas de valeur pathologique.
 
La classification suédoise des tracés du RCF (rythme cardiaque fœtal) intar-partum
adaptée de celle de la FIGO, 1987
Classification
de RCF
Fréquence cardiaque de départ
Variabilité et Réactivité
Décélérations
RCF
normal
Décélération variable non compliquée d'une durée de < 60.sec et une perte de < 60 bpm.
RCF
intermédiaire
Décélération variable non compliquée d'une durée de < 60.sec et une perte de > 60 bpm.
La combinaison de plusieurs observations intermédiaires entraînera un RCF anormal.
RCF
anormal
Décélération variable compliquée d'une durée de > 60.sec.
RCF
préterminal
Absence totale de variabilité et de réactivité avec ou sans décélérations ou bradycardie.
Tableau extrait de : J.M. THOULON, S. BRETONES. "L'analyse du sagement ST : Méthode de référence". Réalités en Gynécologie-Obstétrique - 2002 ; 75 : 18-27.
 
Classification des tracés de rythme cardiaque fœtal selon Dellinger et al [5].
Tracés normaux
Fréquence de base entre 110 et 160 bpm avec variabilité minimale ou modérée avec ou sans accélérations ;
Décélérations variables modérées de moins de 30 secondes avec un nadir restant supérieur à 80 bpm.
Tracés de stress fœtal
Tachycardie fœtale> 160 bpm ;
Décélérations variables ou tardives avec variabilité minimale ou modérée ;
Tracés typiques de souffrance fœtale
Décélérations répétées, variables ou tardives, avec perte totale de la variabilité
Bradycardie persistante sans récupération.
Tableau extrait de : G. BOOG. "Souffrances fœtales aiguës : souffrances médico-légales potentielles" - Génésis - 2004 ; 93 : 10.
 
Durée des anomalies du RCF traditionnel intar-partum et nécessité
d'une conduite active d'après Murphy et al [8]
Anomalies du RCF
Durée maximale tolérable
Tachycardie isolée (160 à 180 bpm).
120 minutes.
Tachycardie isolée > 180 bpm.
60 minutes.
Bradycardie < 100 bpm.
20 minutes.
Décélérations variables modérées :
amplitude < 50 bpm
durée > 30.sec < 60.sec.
40 minutes.
Décélérations variables graves :
amplitude > 50 bpm
durée > 60.sec.
40 minutes.
Tracés plats isolés (variabilité < 5 bpm).
60 minutes.
Tachycardie > 160 bpm + décélérations tardives ou variables graves + tracé plat.
40 minutes.
Décélérations tardifs :
décalage > 20 secondes par rapport à la contraction utérine.
40 minutes.
Tableau extrait de : G. BOOG. "Souffrances fœtales aiguës : souffrances médico-légales potentielles" - Génésis - 2004 ; 93 : 14
 
Les principales causes des souffrance fœtales aiguës d'installation
progressive pendant le travail selon le modèle de Hon
Causes
maternelles
Cardiopathies ou pneumopathies chroniques ;
Acido-cétose diabétique ;
compression de l'aorte par les contractions utérines (effet Poseiro) ;
Hypotension liée au décubitus dorsal, à un surdosage en hypotenseurs (toxémie gravidique) ou à l'analgésie péridurale ;
Hypercinésie utérine spontanée ou induite par l'oxytocine.
Causes
fœtales
Aggravation de la compression du cordon en cas d'oligoamnios, de nœuds ou de circulaires ;
Décompensation d'une anémie sévère ;
infection materno-fœtale ;
décompensation d'une souffrance fœtale chronique.
Tableau extrait de : G. BOOG. "Souffrances fœtales aiguës : souffrances médico-légales potentielles" - Génésis - 2004 ; 93 :10.
 
Voir en ligne : Bien être fœtal Analyse visuelle du rythme cardiaque fœtal (RCF) › http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/bien_etre_foetal/rythme_cardiaque_foetal_RCF.html


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