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Chutes de la personne âgée


chute du sujet âgé : 30 % des personnes > 65 ans font au moins une chute dans l’année vs 50 % après 85 ans. Environ 10 à 12 % des chutes ont des conséquences traumatiques représentées pour la moitié par des fractures. Le risque de rechuter est multiplié par 20 après une première chute. Cause fréquente d’institutionnalisation, 40% des personnes qui chutent seront institutionnalisés en raison de leur réduction d’autonomie. Première cause de décès accidentel en gériatrie (> décès par accident de la route) ; 20 à 25 % des sujets ayant chuté décèdent dans l’année vs 50 % en institution
La plupart des chutes surviennent chez des sujets dont la marche est anormale, chez les déments, sous benzodiazépines / troubles de la vue / audition.
Si chute, rechercher chez le sujet âgé un environnement inadapté (30 à 50 % des chutes), défaut d'habillement, diminution de vigilance, troubles de vision, atteinte des fonctions cognitives.
Sinon exclure une perte de connaissance (BAV, épilepsie).
Evaluer le retentissement psychologique des chutes :
- patient avec réactions adaptées de précaution : peut bénéficier d'un apprentissage par le kinésithérapeute des techniques permettant de se relever en cas de chute et d'une télé-alarme.
- patient avec peur de retomber, risque de repli sur soi pouvant aller jusqu'à la grabatisation. Outre les mesures précédentes, une kinésithérapie de verticalisation, une psychothérapie et la prescription d'antidépresseurs non imipraminiques sont souvent nécessaires.
- le patient est dément, il déambule et présente un risque de chutes itératives : les gaines rembourrées de protection peuvent limiter les conséquences traumatiques de sa chute.
Causes environnementales : éclairage de mauvaise qualité surtout dans les couloirs ou les escaliers, absence de lumière lors du lever nocturne, sol instable, glissant (parquet trop ciré, carrelage mouillé, tapis non fixé, descente de lit) ou irrégulier (planchers inégaux, tapis usé, barre de seuil, dénivellation imprévue comme la première ou la dernière marche de l’escalier), obstacle imprévu (meuble déplacé, fils de téléphone ou de lampe, objet qui traîne, animal domestique), meubles inadaptés (branlant, lit trop haut, roulettes non freinées), efforts déséquilibrants ou risqués (escabeau, échelle, montée sur une chaise…).
Causes intrinsèques :
Causes cardiovasculaires : responsables de 25 % des chutes du sujet âgé avec parfois malaise. En 1er l’hypotension orthostatique (présente chez 25% des personnes âgées) avec baisse de débit cérébral lié au vieillissement de l’arc baroréflexe et majorée en post-prandial. Lorsqu’elle est symptomatique, elle s’accompagne de fatigue, flou visuel, vertiges. On mesure la TA après décubitus d'au moins 5 min, immédiatement au lever puis au bout de 2 min + prise du pouls concomitant. Si tachycardie = hypotension hypovolémique ; si Fc constante = dysautonomie (Parkinson, diabète). Causes variées : alitement prolongé, troubles hydroélectrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie), insuffisance veineuse, hypovolémie (anémie, déshydratation), neuropathies, certains médicaments (antiparkinsoniens, antihypertenseurs, antidépresseurs).
Troubles du rythme ou de la conduction (BAV, fibrillation ou flutter auriculaire, tachycardie ventriculaire ou bradycardie) avec chutes notamment aux changements de rythme avec parfois syncopes à l’emporte-pièce.
Les syncopes d’effort + souffle cardiaque systolique évoquent un RA serré.
Syncopes vasovagales avec prodromes (pâleur, sueur, sensation de perte de connaissance) lors d’un stress émotionnel ou douloureux. La perte de connaissance est brève.
Les syncopes réflexes peuvent être liées à la toux (ictus laryngé), à la miction, à la défécation mais restent des diagnostics d’élimination.
Au décours d’une embolie pulmonaire, d’un infarctus du myocarde, d’un angor syncopal, d’une cardiomyopathie obstructive, d’un myxome de l’oreillette, peut survenir un malaise responsable d’une chute.
Causes neurologiques : un AIT / AVC peut se traduire par un trouble postural aigu avec chute, ainsi que les vertiges et (ou) étourdissements : vertiges positionnels brefs, violents, répétitifs, déclenchés par les mouvements brusques de la tête et (ou) les variations de position du corps, ou vertiges avec sensation durable d’instabilité de la marche.
Vertiges centraux (insuffisance vertébro-basilaire, tumeurs, hydrocéphalie à pression normale, hématome sous-dural) ou périphériques (neurinome, Ménière, vertige paroxystique bénin, iatrogénie). Les drop-attacks sont des chutes brusques, sans prodrome et sans perte de connaissance par faiblesse soudaine des MI, suite à une insuffisance vertébro-basilaire, lors de mouvements brusques de la tête (flexion-rotation).
Etat confusionnel, risque de chuter surtout si prise médicamenteuse associée ou changement de lieu (hospitalisation).
Anomalies de la marche qui sont corrélées aux chutes : séquelles d’hémiplégies avec fauchage du MI, pied en varus équin avec hyper-appui au bord externe de l’avant-pied et instabilité latérale de la cheville. Parkinson, maladie de Steele, Richardson et Olszewski, avec troubles posturaux précoces, intenses et aggravés par la rigidité axiale, lors d'états lacunaires, marche lente à petits pas avec pieds collés au sol avec risques d’accrochage de la pointe du pied sur les obstacles et de chute en arrière.
Syndrome cérébelleux souvent d'origine vasculaire (syndrome de Wallenberg) ou dégénérative (atrophie olivo-ponto-cérébelleuse).
Les polyneuropathies (diabète, myélopathie cervicarthrosique…) donnent une marche sinueuse, talonnante avec perte de la sensibilité du sol et pas brusques et irréguliers.
Les atteintes neurologiques périphériques peuvent donner des chutes (paralysie du SPE avec steppage, paralysie du crural par dérobement du genou.
Causes ostéo-articulaires : troubles de la marche +/- sévères, souvent douloureuses. Coxarthrose, gonarthrose, enraidissement de la cheville, séquelles de chirurgie de la hanche, fractures passées inaperçues lors d’un traumatisme (fracture engrenée de hanche, bassin, sacrum), polyarthrites dont la chondrocalcinose articulaire (genou ou cheville), plus fréquente que la goutte.
Causes sensorielles : troubles visuels (cataracte et DMLA) et auditifs (presbyacousie).
Causes métaboliques : anémie aiguë / déshydratation / hyponatrémie avec hypovolémie génératrice de chute, hypoglycémie, hypothyroïdie et insuffisance surrénale avec hypotensions et asthénie, hyperthyroïdie, avec faiblesse musculaire proximale responsable de chutes dans certains cas.
L’hypokaliémie favorise la faiblesse musculaire et donc les chutes de même que les dyscalcémies.
Causes iatrogéniques : de nombreux traitements peuvent être responsables de chutes.
• Les médicaments cardiovasculaires :
– digitaliques, bêtabloquants, antiarythmiques : troubles du rythme et (ou) de la conduction ;
– diurétiques : hypovolémie, hypotension orthostatique, troubles hydroélectriques, asthénie ;
– antihypertenseurs : hypotension orthostatique et asthénie.
• Les psychotropes tels les antidépresseurs, neuroleptiques, anxiolytiques, hypnotiques entraînent, selon le type, une somnolence, un relâchement du tonus musculaire, une hypotension orthostatique, des troubles du rythme.
• Les antiparkinsoniens génèrent une hypotension orthostatique, troubles du rythme.
• Les anticonvulsivants entraînent somnolence et hypotension orthostatique.
• Les antidiabétiques oraux et l’insuline sont cause d’hypoglycémie.
• Les AINS : entraînent anémie et sensations vertigineuses.
Intoxication éthylique aiguë ou chronique, intoxication à l’oxyde de carbone.
Les conséquences à court terme sont surtout traumatiques avec fractures de hanche / bassin / épaule / poignet, plaies parfois à suturer (penser à la vaccination antitétanique). L'immobilisation au sol pendant plusieurs heures sans pouvoir se relever peut entraîner une rhabdomyolyse avec hypothermie, lésions cutanées, déshydratation, insuffisance rénale, surinfection. Cette incapacité à se relever retentit sur le psychisme du patient : angoisse, anxiété, peur de rester seul, sentiment d’incapacité et est un facteur de mauvais pronostic.
À moyen terme, l’hospitalisation entraîne une modification des repères avec risque de confusion, d’agitation. L’alitement prolongé peut être responsable de thromboses veineuses / escarres / infection / déshydratation / dénutrition / amyotrophie. Il faut penser à l’hématome sous-dural devant tout changement de comportement du sujet âgé qui survient dans les heures ou les jours suivant la chute.
A long terme, risque de phobie de la marche avec syndrome de régression motrice post-chute.
On observe souvent un flessum des hanches et des genoux, une hypertonie oppositionnelle et une anxiété majeure. Seule une prise en charge précoce permet de prévenir ce syndrome qui aboutit sinon à une grabatisation progressive entraînant l’institutionnalisation.


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