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pleurésie purulente


Pleurésie infectieuse  : NB : la fréquente antibiothérapie préalable abâtardit les symptômes et compromet la mise en évidence du germe. Le traitement doit être rapide pour lutter contre le processus d'épaississement de la plèvre avec cloisonnement. Le pronostic est lié au terrain, souvent débilité, ou éventuel cancer sous-jacent avec mortalité d'environ 15%.
Causes : le plus souvent pneumopathie sous-jacente parfois passée inaperçue, l'effraction se fait à partir d'un micro-abcès sous-cortical ou bien par voie lymphatique. Sinon : inoculation directe lors de traumatisme, ponction pleurale septique, chirurgie (hémothorax secondairement infecté, lâchage de suture bronchique). Rarement par infection de voisinage : médiastinale (fistule trachéale, fistule oesophagienne), osseuse, sous-diaphragmatique (abcès hépatique / sous-phrénique).
Clinique : H/F >1, tableau infectieux avec fièvre élevée, frissons et clochers thermiques, altération importante de l'état général, douleurs thoraciques, toux peu productive, dyspnée, parfois, cyanose.
A l'inspection, diminution de l'ampliation, à la palpation, diminution des vibrations vocales, à la percussion, (parfois douloureuse), matité franche, déclive, à l'auscultation, diminution / abolition du murmure vésiculaire.
La radiographie thoracique F+P montre une opacité pleurale, homogène, déclive, floue, mal limitée, avec, rarement, une ligne bordante à ce stade de début, si niveau liquide évoque des germes anaérobies ou une fistule. Le scanner thoracique élimine un abcès pulmonaire et repère la topographie de l'épanchement (libre, enkysté...)
Ponction pleurale : avant toute antibiothérapie, avec une aiguille de calibre suffisant, après AL, en piquant en pleine matité mais le moins bas possible.
Biologie : hyperleucocytose à PNN, souvent, anémie de type inflammatoire, VS accélérée. Le liquide pleural louche ou purulent, parfois fétide (germes anaérobies), riche en protéines (exsudatif), de pH < 7,20, argument surtout utile en cas de doute sur le caractère purulent ou non. Nombreux PNN, parfois formule panachée, bactériologie rarement positive, les germes retrouvés sont : staphylocoque, pneumocoque, streptocoque, plus rarement Gram -, mycoplasme, rickettsie ou chlamydia.
Il existe 3 stades : de diffusion avec plèvre inflammatoire et liquide louche libre dans la grande cavité pleurale ; de collection avec plèvre épaissie, fibrineuse, liquide purulent dans les zones déclives, cloisonnement rapide mais réversible et stade d'enkystement avec plèvre sclérosée, liquide purulent enkysté par la symphyse pleurale, dépôts fibrineux en lame enveloppant le poumon dans une véritable gangue avec lésions souvent irréversibles nécessitant une décortication chirurgicale pour libérer le poumon.
Formes abâtardies : fréquentes, suite à ne antibiothérapie préalable insuffisante, sur terrains particuliers (vieillards, sujets immunodéprimés sous couverture antibiotique). lLa fièvre est moins élevée et les signes respiratoires d'appel moins nets. Liquide louche avec PnN altérés et de pH < 7,20. Par contre, l'examen direct et la culture sont, le plus souvent, négatifs.
Diagnostic différentiel : se pose si : pleurésie interlobaire, axillaire, diaphragmatique, médiastinale, parapneumonique non purulente, chez un opéré récent, en particulier de l'abdomen, où les signes peuvent évoquer une embolie pulmonaire alors que la pleurésie est en rapport avec un abcès sous-phrénique.
Chez le nourrisson / jeune enfant car la symptomatologie y est souvent abdominale
Traitement local : Ponction évacuatrice urgente : au gros trocard avec test au bleu (fistule) et en évacuant d’emblée un maximum +/- fibrinolytique injecté (contre l’enkystement, par ex. urokinase 100.000 U (24 h en place). Ponctions-lavage itératives +/- repérage écho /TDM avec du sérum physiologique / antiseptique (Dakin = chloramine à 0,2%) : 2 à 3 x/j. Drainage pleural classique qui s’impose d’emblée si le liquide se reproduit rapidement ou si signes toxi-infectieux sévères avec lavages et fibrinolytiques. Les critères de retrait du drain sont : non productif ou peu productif avec 3 cultures négatives et après contrôle CT
Thoracoscopie avec lyse des adhérences au stade fibrinopurulent, si enkystement Kinésithérapie  : fondamentale, précoce, intensive, prolongée (6 mois à 1 an !)
Traitement général adapté au terrain : rééquilibration hydro-électrolytique et nutritionnelle, apport vitaminique, chez l'alcoolique (B1, B6, PP), oxygénothérapie selon les gaz du sang, nursing.
Débutée dès les prélèvements bactériologiques effectués, l'antibiothérapie est : parentérale, bactéricide, adaptée selon l'antibiogramme, en moyenne 6 semaines, débutée par voie veineuse.
En l'absence d'orientation bactériologique au début, on utilisera : amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin*) ou la pénicilline G 10 à 20 millions d'unités par jour. en cas d'allergie prouvée, on aura recours à l'érythromycine, céphalosporines de 3ème génération + métronidazole (Flagyl) 2g/j. Si tableau clinique en faveur d'une entérobactérie, adjonction d'un aminoside, par exemple Gentalline ou amikacine (Amiklin) adaptée à la fonction rénale ou quinolone (Ciflox*, Oflocet*).
Traitement chirurgical : par thorascopie, drainage après nettoyage à minima sous vidéo.
Décortication pleurale au stade d'enkystement, après bronchofibroscopie et appréciation de l'état fonctionnel respiratoire. Cette procédure est devenue rare, sauf en cas de fistule broncho-pleurale.
Traitement du foyer septique initial : ORL, cutané et, surtout, stomatologique (l'éradication des foyers dentaires septiques est absolument nécessaire).
Un reflux oesophagien sera recherché et traité


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