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Traumatisme du thorax


Traumatismes du thorax : absence de parallélisme entre les lésions pariétales et celles endothoraciques, du fait de la souplesse du squelette thoracique et de la ceinture de sécurité. Des dégâts pariétaux minimes peuvent s'accompagner de lésions vasculaires ou viscérales graves, en cas de décélération brutale ou de surpression sur une cage thoracique souple.
On distingue 4 mécanismes :
- chocs directs par compression ou écrasement avec dégâts pariétaux nets : fractures de cotes / sternum, enfoncement thoracique avec embrochage pulmonaire / volet thoracique, rupture du diaphragme, / ruptures pulmonaires / cardiaques, déchirures de l'aorte thoracique basse.
- chocs directs à glotte fermée avec hyperpression trachéo-bronchique.
- déformations par décélération avec lésions de cisaillement (rupture de l'isthme aortique/ aorte ascendante, déchirures intimales ou thromboses du tronc artériel brachio-céphalique, des carotides et parfois des artères sous-clavières et vertébrales).
- effet de souffle.
- SDRA surajouté (hypoxie sévère avec PaO2/FiO2 < 150 ou 200 sous PEEP, dont les causes sont : contusion pulmonaire, inhalation de liquide digestif, sepsis, transfusion sanguine (rôle des leucocytes), éventuelle embolie graisseuse.
Les différents types de volets : un volet thoracique est un segment de paroi thoracique désolidarisé du reste de la cage thoracique par une double série de fractures étagées / luxations chondro-costales ou sternales. Les volets peuvent être : engrênés / embarrés, mobiles se déplaçant à contretemps de la cage thoracique = respiration paradoxale, unilatéraux, bilatéraux avec 2 lignes de fracture de part et d'autre du sternum, parfois complexes, avec, ci fractures multiples un thorax mou. Leur ponostic dépend surtout des dégâts endothoraciques dont la contusion pulmonaire sous-jacente.
Traitement : stabilisation de la paroi thoracique, ventilation mécanique si hypoxie, antalgiques voire blocage intercostal et analgésie épidurale.
Ruptures traumatiques du diaphragme : suite à une contusion avec hyperpression abdominale / contusion thoraco-abdominale avec fracture de cotes, surtout à gauche (86% à gauche, 13% à droite et 1% de rupture bilatérale). Elle est +/- importante, pouvant aller jusqu'à l'éclatement de la coupole ou désinsertion périphérique phréno-costale, parfois embrochage sur fracture costale. Les viscères forment une hernie intrathoracique pouvant contenir l'estomac, le colon, la rate, l'épiploon et l'intestin grêle. A droite, l'estomac fait obstacle à la montée des viscères.
Clinique : peu spécifique, douleur thoracique + dyspnée mal expliquée. La radiographie pulmonaire montre l'opacité d'un hémichamp pulmonaire en position couchée, cependant difficile à différencier d'un hémothorax (chercher une clarté aérique). Le cliché pulmonaire en position demi-assise F+P montre l'absence de coupole diaphragmatique et le refoulement cardio-médiastinal avec présence de niveau hydro-aérique intrathoracique (diagnostic + facile si mise en place d’une sonde gastrique). Le scanner est essentiel..
Lésions associées : fréquentes car traduit toujours un traumatisme sévère, dans la moitié des cas : rupture splénique, fracture du bassin / os longs / cotes. Dans un tiers des cas : traumatisme de la face / cranien / contusion pulmonaire. Lésions du foie / TD / Aorte.
Traitement : suturer le diaphragme.
Lésions thoraciques après traumatismes fermés :
Ruptures trachéo-bronchiques : Rares, < 3,5% des traumatismes thoraciques graves, par choc direct antéropostérieur violent avec écrasement de l'axe trachéo-bronchique entre le sternum et le rachis ou traction divergente sur la carène par élargissement transversal du thorax, fréquence des lésions associées, de la paroi thoracique / vaisseaux cervico-médiastinaux.
Elles peuvent siéger sur toute la hauteur de l'arbre trachéo-bronchique, surtout à moins de 2,5cm de la carène. Ruptures circonférentielles partielles ou totales, ruptures cartilagineuses antérieures ou plaies longitudinales membraneuses postérieures.
Clinique : pneumothorax suffocant avec emphysème sous-cutané géant, souvent, pneumothorax uni- ou bilatéral avec emphysème basicervical et pneumomédiastin radiologique. Parfois, simple pneumothorax, petite hémoptysie, atélectasie parfois secondaire ou récidivante ou bien d'une persistance anormale d'un bullage par les drains.
Fibroscopie : indispensable si traumatisme assez important du thorax avec 2 types de lésion : déchirure de la membraneuse sur la trachée / bronches, longitudinale suivant l'axe de l'arbre trachéo-bronchique, fracture cartilagineuse est située souvent sur les bronches souches, transversale avec marche d'escalier.
Bon drainage des épanchements pleuraux +/- introduction d’une sonde d'intubation sur fibroscope au-delà de la rupture, intubation sélective permettant de protéger d'un saignement important l'arbre bronchique au moins d'un coté.
NB : Toute thoracotomie pour traumatisme thoracique doit être précédée d'une endoscopie, y compris en cours d'intervention si thoracotomie de sauvetage. La plupart des ruptures trachéo-bronchiques relèvent d'une intervention en urgence.
Ruptures œsophagiennes : après traumatisme appuyé / polytraumatisme / barotraumatisme par blast (explosion), au tiers <, rupture longitudinale. Au niveau de l'œsophage rétrotrachéal, lésion de la face antérieure avec rupture de la membraneuse trachéale.
Clinique : douleurs à la déglutition, emphysème cervical ou sus-claviculaire, pneumomédiastin, syndrome septique / pleurésie purulente / abcès médiastinal.
Le diagnostic est confirmé par le transit aux hydrosolubles / endoscopie si l'état du patient ne permet pas le transit après contrôle des lésions vitales.
Lésions parenchymateuses pulmonaires : sous-jacentes à une lésion pariétale (volet thoracique, embrochage sur fracture de côte).
Contusions pulmonaires : au scanner : opacités homogènes, périphériques, non segmentaires avec déchirures sous forme de cavités de 2 ou 3mm, dans les zones de condensation / d’hémorragie, +/- fractures de cotes, uni- ou bilatérales, focales ou multifocales, parfois diffuses sans bronchogramme aérien car les bronches sont remplies de sang. Amélioration en 2 à 3 J si évolution favorable, sinon à la fin de la première semaine, sinon chercher une complication (infection, atélectasie, inhalation, SDRA).
Scanner
Clinique : asymptomatique ou détresse respiratoire avec hémoptysie, encombrement trachéo-bronchique.
Ruptures parenchymateuses : hémothorax, pneumothorax ou hémopneumothorax, hématomes pulmonaires +/- niveau liquide ou croissant, hémoptysie retardée assez fréquente.
 
Traumatismes péricardiques et cardiaques  : par compression dans un plan frontal avec fractures costales gauches / sternum ou décélération dans différents plans.
Ruptures péricardiques avec luxation du cœur visible sur la radiographie pulmonaire / scanner, diagnostic facilité par le pneumothorax. Le traitement est une urgence.
Ruptures cardiaques : exsanguination létale d'emblée, si modérées alors hémopéricarde / hémomédiastin si péricarde lésé.
Les lésions intracardiaques sont des désinsertions valvulaires se manifestant de façon progressive (en ordre décroissant : valve aortique / tricuspide / mitrale) / ruptures septales. Chirurgie rapide si insuffisance cardiaque aiguë résistant au traitement médical. L'échographie transthoracique et transoesophagienne montre la lésion.
Sinon lésions des coronaires, surtout de l’IVA avec tamponnade si le péricarde est intact, ou infarctus).
Traumatismes fermés de l'Aorte : rupture de l'aorte thoracique lors de traumatisme fermé lors d’AVP, souvent létale d’emblée, permet le transport du blessé jusqu'à un hôpital (mortalité 50% à J1, 72% à J7), mais risque constant d'exsanguination fatale et contexte polytraumatique. Responsable de 1 décès sur 6 par AVP, plis si éjection du véhicule. Le site le plus fréquent est l'isthme, entre la crosse de l'aorte mobile et l'aorte thoracique fixe, celles de l'aorte ascendante / arc aortique sont souvent immédiatement mortelles.
Si rupture limitée à l'intima / média, alors faux anévrisme qui peut se rompre de manière imprévisible, voire de dissection, rarement le flap intimal ou la compression par l'hématome médiastinal forment une pseudo-coarctation, avec diminution des pouls fémoraux, paraparésie ou paraplégie et anurie.
Clinique : douleur thoracique rétrosternale ou médiodorsale et dyspnée, rarement signes de coarctation avec différence entre les pouls aux MS et MI, souffle systolique, HTA.
Imagerie : élargissement médiastinal > 8cm, perte de définition du bouton aortique +/- déviation de la trachée à droite, abaissement de la bronche souche gauche, déviation d'une sonde oesophagienne, épanchement pleural gauche. Lésions de la paroi thoracique : fracture de 1ère cote / rachis dorsal / sternum / clavicule à déplacement postérieur.
Le scanner thoracique peut montrer le faux anévrisme et confirmer l'hémomédiastin. L'échographie thoracique et transoesophagienne (ETO) est employée en premier avec le scanner thoracique, mais n'explore pas l'aorte ascendante distale et les troncs supra-aortiques.
Conduite à tenir :
En pratique, bilan rapide des lésions avec cliché du thorax + drainage pleural si nécessaire.
Si le patient est hémodynamiquement instable malgré le remplissage, si possible échographie thoracique transoesophagienne, pour identifier l'origine de l'hémorragie et intervenir en urgence. Un gros hémomédiastin / hémothorax important, une ponction-lavage péritonéale ou minilaparotomie négative indiquent une thoracotomie d'urgence.
Si échographie thoracique transoesophagienne rassurante, sans épanchement pleural majeur, ni élargissement médiastinal net, une ponction-lavage péritonéale sanglante font pratiquer une laparotomie première.
Hémodynamique stable : l'aortographie, le scanner et l'échographie thoracique transoesophagienne ont leurs partisans. Le scanner permet d'éviter les aortographies inutiles. Pendant le temps nécessaire à ces examens, un traitement antihypertenseur évite tout à-coup hypertensif.
Vu le risque permanent et imprévisible d'exsanguination secondaire, urgence d'opérer la rupture aortique. Sauf hématome extra-dural / rachis instable, elle prime sur les autres lésions, qui pourront être traitées après la rupture aortique au cours de la même intervention.
On diffère l'intervention de quelques J / semaines sous traitement antihypertenseur, si aspect contenu de la rupture et : lésions cérébrales graves, au pronostic plus hasardeux que celui de la rupture aortique, si lésions associées, compromettant les chances de succès de la réparation aortique : contusion myocardique, contusion pulmonaire avec hypoxie sévère, si lésions septiques, avec risque d'infection d'une éventuelle prothèse, brûlures étendues, plaies contaminées, plaies d'un organe creux.
Ruptures du canal thoracique : suite à une hyperextension de la colonne vertébrale, voire fracture vertébrale associée, avec chylothorax uni ou bilatéral, rapidement dyspnéisant, avec liquide de drainage blanc laiteux, riche en lymphocytes et en graisse qui s'infecte rarement.


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