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Conduite à tenir en urgence si traumatisme thoracique


Conduite à tenir en urgence : L'examen du blessé en état de détresse doit être rapide, complet et s'intéresser en priorité aux fonctions vitales, on recherche des signes de détresse :
- respiratoire : polypnée Fr >35/min, cyanose (sauf si anémie sévère) et des signes de lutte respiratoire (tirage, respiration paradoxale, ballonnement thoraco-abdominal).
- circulatoire : hypotension +/- tachycardie, évaluation de la perfusion périphérique, ECG.
- neurologique : état de conscience, mouvements périphériques coordonnés, activité pupillaire.
Assurer une hématose correcte (libération des VADS, position latérale de sécurité du côté traumatisé pour les patients inconscients, oxygénothérapie) et une stabilité hémodynamique déchocage + voie veineuse), avec 2 gros cathéters aux membres supérieurs dont l'un mesurera la PVC, hormis les cas de lésion de la ceinture scapulaire supérieure ou la perfusion peut être réalisée aux MI. Le monitorage de la PVC permet d'adapter le remplissage.0 La stabilité hémodynamique est assurée par le contrôle de la spoliation sanguine (compression des hémorragies extériorisées) et par compensation des pertes sanguines. Lors d’hémothorax abondant, on peut proposer une autotransfusion du sang drainé, recueilli par un système stérile et retransfusé en utilisant un filtre à 40µ.
La quantité autotransfusée doit être < 50% de la masse sanguine pour éviter les problèmes d’hémostase. Elle est contre-indiquée en cas de plaie abdominale.
La ventilation assistée contrôlée (VAC) ne peut être débutée qu’après s’être assuré de la vacuité pleurale et après mise en place d’un drainage thoracique. Ses indications sont neurologiques (Glasgow < 8), hémodynamiques, et ventilatoires (fréquence respiratoire > 35/min, épuisement, SaO2 < 90 % sous O2).
La mise en place d’un drain thoracique en préhospitalier n’est effectuée qu’après ponction exploratrice à l’aiguille, si pneumothorax suffocant (exsufflation par ponction, dans le 2ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire), sinon après radiographie des poumons en se méfiant d'une rupture diaphragmatique, le drainage se fait au niveau du 3e ou 4e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne. Le drain de bon calibre (28 FR) sera dirigé en arrière et en haut, son extrémité placée au sommet de la cavité pleurale. Si évacuation d'un hémothorax associé, vérifier régulièrement la perméabilité du drainage.
Les hémoptysies importantes imposent une intubation sélective.
La prise en charge préhospitalière des traumatismes du thorax doit également assurer le contrôle de la douleur et la gestion des lésions associées.
- bilan des lésions traumatiques avec recherche d'une lésion du rachis cervical car les signes peuvent être masqués par un traumatisme crânien, un état de choc, une intoxication, la tête et le cou sont immobilisés sur un plan dur jusqu'au moment ou pourront être pratiqués des clichés du rachis cervical de face, de profil et si possible de l'odontoïde.
- si traumatisme associé de la trachée haute et du larynx : intubation prudente, voire sous endoscopie, voire délaissée au profit d'une trachéotomie.
- volet mobile à contrôler par la ventilation.
Si nécessaire, le contrôle de la diurèse sera réalisé après mise en place d'une sonde urinaire.
À l’arrivée du traumatisé à l’hôpital : nouveau bilan lésionnel avec prélèvements biologiques en urgence : groupe Rhésus, NFS, hémostase, gaz du sang, enzymes cardiaques, et ECG.
Le traitement des détresses vitales est poursuivi de la même façon qu’en préhospitalier.
C’est à l’accueil qu’est prise la décision d’intervenir en urgence ou de réaliser les explorations complémentaires par tomodensitométrie, échographie, etc.
Radiographie de thorax / du bassin (tout sondage urinaire est contre-indiqué si les radiographies n’ont pas été réalisées), échographie à la recherche d’un épanchement intra-abdominal / pleural ou péricardique.
À la fin de ce premier bilan peut être posée l’indication d’une thoracotomie en urgence : arrêt circulatoire préhospitalier ; drainage thoracique ayant donné 1 200 cm3 d’emblée ou 300 cm3/h ; arguments radiographiques ou échographiques.
Bilan des 24 premières heures : Les radiographies standard permettent le bilan des lésions associées (radiographies du rachis cervical qui sont systématiques). Scanner cérébral, si troubles de la conscience ou signes de localisation neurologique, scanner thoracique avec injection de produit de contraste et scanner abdominal ; et en fonction des arguments cliniques et paracliniques, des examens plus spécifiques qui peuvent être nécessaires au bilan lésionnel (artériographie aortique et endoscopie bronchique).
Blessés en arrêt cardio-respiratoire : thoracotomie antérieure gauche urgente, parfois dans les locaux du service des urgences : clamper l'aorte thoracique descendante, ouvrir le péricarde pour évacuer un épanchement et masser le cœur, ce qui peut redonner une tension au blessé et permet de l'emmener au bloc opératoire.Mais très rare et si le blessé a encore une réactivité pupillaire, avec respirations spontanée et/ou réactions coordonnées.
Blessés en détresse circulatoire : choc avec TAs < 9, signes de vasoconstriction périphérique : pâleur, froideur, marbrures. Si PVC basse = hypovolémie par hémorragie (hémothorax / hémorragie intra-abdominale et/ou périphérique, voire mixte), remplissage vasculaire (sang déleucocyté) voire thoracotomie en urgence si remplissage inefficace, drainage thoracique > 1,5 litre ou atteint 300ml/h pendant les 3 premières H, épanchement compressif persistant sur les clichés répétés
Si PVC élevée (> 12cm d'eau), par tamponnade cardiaque / pneumothorax compressif / surcharge iatrogène et/ou défaillance cardiaque.
Tamponnade : choc avec PVC élevée, turgescence jugulaire, décubitus mal supporté, pouls petit, rapide, pouvant disparaître en inspiration (pouls dit paradoxal) et assourdissement des bruits du cœur.
Pneumothorax compressif : choc avec PVC élevée, importante dyspnée, tympanisme à la percussion et disparition du murmure vésiculaire à l'auscultation, au hémithorax vide avec moignon pulmonaire rétracté et déviation controlatérale du médiastin, d’où le trouble circulatoire. Le pneumothorax bilatéral nécessite une évacuation très urgente.
Blessés en détresse respiratoire : dyspnée avec mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires, tachypnée > 35/min, pas e cyanose si perte sanguine abondante (Hb < 5g/l), PaO2 < 60, PaCO2 normale, abaissée (hypocapnie si hyperventilation alvéolaire) ou augmentée (hypercapnie si hypoventilation alvéolaire).
Causes :
Encombrement trachéo-bronchique extrinsèque (sang, liquide gastrique) ou intrinsèque (sang, oedème aigu lésionnel, hypersécrétion bronchique ou mixte). La limitation d'amplitude des mouvements respiratoires par douleur et le manque d'efficacité de la toux l’aggravent. De façon systématique aspiration transglottique ou, si inefficaces, broncho-aspirations au fibroscope en oxygénant le blessé. Souvent, on intube et ventile, parfois une trachéotomie est indispensable.
Volet thoracique mobile : si détresse respiratoire, nécessité de ventilation mécanique pronostic lié à la contusion pulmonaire sous-jacente. NB : de simples fractures de cotes peuvent provoquer une détresse respiratoire aigue chez des patients insuffisants respiratoires ou si contusion pulmonaire sévère.
Fuite aérienne massive, pneumothorax, drainage en urgence, si possible après cliché pulmonaire, si persistance malgré le drainage chercher une rupture trachéo-bronchique ou pulmonaire, avec thoracotomie en urgence après fibroscopie en salle d'opération. Penser à rupture de trachée cervicale si contexte de traumatismes cervicaux, emphysème cervical majeur et dyspnée laryngée (intubation prudente réalisée sous fibroscopie, voire trachéotomie immédiate). La réparation chirurgicale est urgente.
Asphyxie traumatique : œdème considérable de la face et du torse avec cyanose, pétéchies, hémorragie conjonctivale, voire exophtalmie, troubles visuels +/- troubles de la conscience / état épileptoïque (traumatisme cranien associé, anoxie, congestion veineuse cérébrale). Pa compression sévère du thorax avec hyperpression soudaine et maintenue dans la VCS. Le cerveau n'est pas protégé par des valvules et les valvules axillaires au niveau du membre supérieur peuvent être forcées.
Détresse mixte :
L'hémothorax compressif associe à la compression du cœur et des vaisseaux un syndrome hypovolémique majeur. Patient non ou mal drainé, choqué et en état de détresse respiratoire. La radiographie montre un refoulement médiastinal et une opacité complète d'un hémithorax. L'abondance du drainage impose en urgence une thoracotomie d'hémostase.
Embolie gazeuse : Rare mais très grave, par communication entre une bronche et une veine pulmonaire, souvent par l'intermédiaire d'un pneumothorax. Y penser si : hémoptysie, déficit neurologique sans traumatisme crânien ou arrêt cardiaque lors de l'instauration de la ventilation mécanique.
Polytraumatisme et contusion thoraco-abdominale : En dehors des cas ou l'arrêt cardiaque est imminent, l'évaluation de l'état du blessé doit être complète en cas de polytraumatisme et de contusion thoraco-abdominale.
Elle se fonde sur la clinique, la pression veineuse centrale, la production des drains, les radiographies pulmonaires, l'échographie abdominale, le scanner si on arrive à controler le collapsus et, au moindre doute, le lavage péritonéal ou la minilaparotomie.
* La priorité doit être donnée :
- au traitement de lésions cranio-encéphaliques (hématome extra-dural).
- et à celui d'une lésion hémorragique massive.
* L'ordre des indications thérapeutiques peut être difficile à déterminer :
- si le drainage thoracique est peu productif, la lésion abdominale est traitée en premier en prévoyant une thoracophrénolaparotomie on une sternolaparotomie en cas de suspicion de traumatisme hépatique.
- lorsque le drainage thoracique est productif et que la lésion abdominale est évidente, un abord mixte s'impose pour réaliser l'hémostase aux deux étages.
* Au total, il y a trois situations dans lesquelles une thoracotomie peut être indiquée : "en catastrophe pour ressuscitation", d'urgence pour une situation menaçante dans les 12 heures, planifiée pour des signes persistants ou apparus secondairement.


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