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Ataxies paroxystiques et choréoathétoses paroxystiques familiales


Ataxies paroxystiques et choréoathétoses paroxystiques familiales : Les ataxies paroxystiques familiales sont classées en au moins 2 groupes génétiquement distincts : l’EA de type 1 et l’EA de type 2 :
– l’EA1 = ex ataxie paroxystique familiale avec myokymies, par mutations du gène KCNA1 situé sur le chromosome 12 et codant pour un canal potassique voltage dépendant ;
– l’EA2 = ex ataxie cérébelleuse paroxystique familiale sensible à l’acétazolamide, par mutations du gène CACNA1A situé sur le chromosome 19 et codant pour la sous-unité alpha1A d’un canal calcique voltage dépendant, d'autres mutations sont responsables soit d’un phénotype de migraine hémiplégique, soit d’un phénotype d’ataxie cérébelleuse progressive dénommée SCA6 (spinocerebellar ataxia 6).
Les choréoathétoses paroxystiques familiales sont également de mode de transmission autosomique dominant, avec des cas associant les 2 phénotypes d’ataxie et de choréoathétose paroxystique.
On distingue : la choréoathétose kinésigénique paroxystique familiale, la choréoathétose dystonique paroxystique familiale, génétiquement hétérogène avec 2 loci positionnés en 1p et 2p. Par analogie avec les ataxies paroxystiques, une pathologie des canaux ioniques est fortement suspectée à l’origine des choréoathétoses paroxystiques.
L'EA2 évolue selon 2 modes : paroxystique et progressif, avec grande variabilité dans l’intensité des symptômes d’un individu à l’autre, même à l’intérieur d’une famille donnée.
Les crises paroxystiques sont stéréotypées, début dans l’enfance / adulte jeune (1 à 30 ans), apparition rapide de trouble majeur de la statique avec incoordination des membres, dysarthrie cérébelleuse et nystagmus +/- vertiges rotatoires avec nausées / vomissements, diplopie, oscillopies, acouphènes, paralysie faciale, céphalées, cervicalgies, fatigue intense, gastralgies, sueurs profuses et hyperthermie, jamais de perte de connaissance. Les crises durent de 15 minutes à plusieurs heures et se répètent à une fréquence variable (quotidiennes ou espacées de plusieurs mois). Elles peuvent disparaître avec le sommeil, même de courte durée. Parfois la fréquence des crises diminue avec l’âge. Parfois déclenché par : exercice physique intense, émotion, alcool, café, mais pas par les mouvements brusques, contrairement aux crises d’EA1. L’acétazolamide, un inhibiteur de l’anhydrase carbonique, est efficace à des doses de 250 à 750 mg/j dans la prévention des crises d’EA2 (délai d'action de 2 à 3 J, mais récidives à l'arrêt du traitement).
Entre les crises, présence d'un nystagmus battant dans les regards latéraux, isolé ou associé à une ataxie cérébelleuse souvent modérée, à prédominance statique, dont l’évolution est lente et l’âge de début tardif, parfois : altération de la poursuite oculaire, dysmétrie des membres / dysarthrie cérébelleuse modérées, rarement : déficit mental, psychose infantile / ataxie cérébelleuse sévère aboutissant à un état grabataire.
Certaines familles d’ataxies paroxystiques ont 1 durée prolongée des crises (plusieurs J / semaines), avec prépondérance des signes vestibulaires lors des crises, ou âge de début plus tardif des crises (après la deuxième décade), ou encore par l’absence de tout signe d’atteinte cérébelleuse dans l’intervalle des crises (absence de liaison au locus de l’EA2 sur le chromosome 19).
L’EA1 ou l’ataxie paroxystique familiale kinésigénique avec myokymies est une affection neurologique rare de transmission génétique autosomique dominante à forte pénétrance clinique qui débute dans la petite enfance. Elle se caractérise par la répétition de crises d’ataxie, avec secousses myokymiques généralisées et incoordination motrice. La crise est à début brusque et brève (< 5 minutes). Elles sont déclenchées par des mouvements brusques (climat de stress / émotion, exercice physique, fièvre, jeûne). Parfois prodromes avec sensation de trémulation / raideur progressive des membres. Rarement : vertiges, diplopie, vision brouillée, postures dystoniques, tremblement d’attitude. Très rarement la crise dure plusieurs heures et se calme alors par le sommeil.
La fréquence des crises est très variable d’un individu à l’autre, allant de plusieurs crises par jour à des crises espacées de plusieurs semaines. Comme dans l’EA2, la fréquence des crises a tendance à diminuer avec l’âge. Entre les crises, rechercher de petites secousses myokymiques, en particulier au niveau des doigts. L’absence de nystagmus pendant et entre les crises, de même que l’absence de signes cérébelleux dans l’intervalle des crises paroxystiques d’EA1 font que les deux formes d’ataxies paroxystiques, l’EA1 et l’EA2, sont cliniquement très distinctes.
Dans l’EA1, l’EMG montre (pendant ou en dehors des crises) des myokymies (décharges de potentiels d’unité motrice de repos se répétant de façon rythmique). Alors que l’acétazolamide n’est que peu ou pas efficace, la phénytoïne et la flunarizine ont un effet préventif sur les crises d’EA1.
L’EA1, bien que rare, est homogène au plan génétique, car constance de mutation de type faux sens du gène KCNA1.
La choréoathétose dystonique paroxystique familiale se transmet selon un mode autosomique dominant à forte pénétrance clinique. Très rare avec < 10 familles décrites, début dans l’enfance, avec crises de sévérité variable de mouvements anormaux de type dystonique, choréique ou athétosique s’installant parfois progressivement et pouvant soit se limiter à une extrémité du corps, soit s’étendre à l’ensemble du corps y compris le tronc, la face et les yeux, dysarthrie, troubles de la déglutition et céphalées. Les crises de quelques minutes / H cèdent souvent après un sommeil, même bref. La fréquence des crises est variable, parfois pluriquotidienne, avec tendance à diminuer avec l’âge. Les facteurs déclenchants sont l’alcool, le café, le thé, les émotions, l’exercice physique et le jeûne. Le clonazépam est efficace pour diminuer la fréquence et la sévérité des crises. L’imagerie cérébrale est normale.
Dans l’intervalle des crises, l’examen neurologique peut être normal ou anormal, avec des anomalies variables d’une famille à l’autre. Présence de 2 gènes en 2q et 1p.
La choréoathétose kinésigénique paroxystique familiale est une affection rare de transmission compatible soit avec un mode autosomique dominant à pénétrance incomplète, soit avec un mode récessif. La crise, durant en moyenne 1 à 2 minutes, est à début brusque, déclenchée par un mouvement brusque, avec mouvements anormaux de type dystonique, choréique ou athétosique, parfois prodromes avec engourdissement / paresthésies. Début dans l’enfance avec fréquence des crises variable, jusqu’à 100 crises / J. L’EEG pendant une crise n’enregistre pas d’activité épileptique. Les anticonvulsivants comme la phénytoïne, les barbituriques, le Zarontin peuvent être efficaces en prévention des crises.


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