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Gestes d’urgences en pédiatrie




Gestes d'urgences en pédiatrie  Position latérale de sécurité : si enfant inconscient ou avec troubles de la conscience et respiration spontanée ou enfant susceptible de vomir avec fausses routes alimentaires trachéobronchiques. Sauf impossibilité, l’enfant est basculé en décubitus latéral gauche, le bras gauche perpendiculaire à l’axe du corps, à l’horizontale, avec main droite sur son épaule gauche, jambe droite repliée sur la cuisse, linge de volume adapté à gauche de la tête pour permettre à l’axe vertébral d’être aligné en un seul plan, depuis le rachis cervical jusqu’au bassin. Puis désobstruction buccopharyngée au doigt. Si asphyxie par corps étranger pharyngolaryngé, il faut immédiatement  : la technique de Mofenson pour les moins de 5 ans, la manœuvre de Heimlich quel que soit l’âge.


Technique de Mofenson : l'adulte plie sa cuisse à angle droit sur l'abdomen, le pied au sol ou sur une chaise. Installer l’enfant hypotonique à califourchon ventral sur la cuisse fléchie. Interposer la main gauche entre la cuisse et le thorax de l’enfant soutenu par la paume de la main. Frapper fort avec le plat de la main libre au milieu des 2 omoplates. La tête de l’enfant étant plus basse que le tronc, en cas de vomissements, ils ne peuvent pénétrer dans les voies respiratoires. La reprise de conscience est rapide, ainsi que la régularisation du rythme respiratoire, si l’anoxie est de très brève durée. Si anoxie > 5 minutes, délai de reprise de conscience normale d'au moins 30 à 60 minutes, garder l’enfant 24 heures en observation en unité de réanimation pour s’assurer de l’absence de toute complication cérébrale (oedème et HTIC).


Manoeuvre de Heimlich : l’enfant est assis ou debout, l’accident vient de se produire. Se placer derrière l’enfant, assis sur le rebord d’une table, s’il ne peut toucher le sol, en le plaquant contre la poitrine du sauveteur, la tête sous son menton. Enserrer le tronc en passant les bras sous les aisselles de l’enfant et repérer la base du sternum et l’ombilic. Mettre son poing droit fermé et oblique (pour un droitier) dans l’espace ainsi défini, le pouce contre la peau de l’abdomen sus-ombilical.


Recouvrir avec sa main gauche le poing droit et exercer une brutale traction oblique en haut et en arrière en faisant pénétrer son poing sous le thorax.


Si une méthode n’est pas efficace, la refaire deux à trois fois de suite, en s’appliquant, avant de passer à l’autre méthode. Elles sont efficaces neuf fois sur dix.


Evacuation du contenu gastrique : Mettre l’enfant sur le ventre, tête en légère déclivité, tournée sur le côté. Appuyer 3 à 4 fois de suite au niveau de la région lombaire et l’enfant régurgite.


Ventilation bouche-à-bouche : il faut obturer les narines avec un pouce avant de ventiler artificiellement l’enfant, pour que l’insufflation ne puisse partiellement refluer par le nez.


Les voies aériennes supérieures doivent être maintenues ouvertes par déflexion modérée de la tête en arrière et subluxation de la mâchoire inférieure vers l’avant. C’est la même main qui obture le nez et s’appuie sur le front pour obtenir cette position qui est maintenue par un petit vêtement peu épais glissé sous les épaules de l’enfant.


On fait 3 insufflations de bouche-à-bouche en suivant, en se relevant légèrement entre chaque pour prendre de l’air frais et donc de l’O2 et ne pas inhaler le gaz carbonique (CO2) rejeté passivement par l’enfant, lors de son expiration passive.


Le volume d’insufflation est adapté pour voir le thorax se soulever et la fréquence d’insufflations par minute est la plus proche possible de la normale de l’enfant pour son âge : petit nourrisson 35/min, grand nourrisson 30/min, petit enfant (2-6 ans) 25/min, grand enfant 20/min.


Plus l’enfant est âgé, moins la fréquence est élevée, mais plus la force d’insufflation doit être grande.


Si le thorax ne se soulève pas : la position de la tête n’est pas correctement défléchie en arrière : elle peut être non ou insuffisamment défléchie, ou au contraire trop défléchie, la force d’insufflation dans les voies aériennes de l’enfant est insuffisante, pas assez puissante ni rapide, un obstacle méconnu, gros corps étranger, est bloqué en sus-glottique : ne pas hésiter à faire la manœuvre de Mofenson ou de Heimlich selon l’âge, ses connaissances et son expérience.


Massage cardiaque externe :


Le rythme de compressions doit être aussi proche de la normale pour l’âge à partir de quelques repères : nouveau-né 140/min, nourrisson 120/min, petit enfant 100/min, grand enfant 80/min.


Le rythme imposé doit être inférieur de 20/min par rapport à la normale pour l’âge.


Lors d’un arrêt cardiorespiratoire, il est bon d’alterner trois insufflations de bouche-àbouche et dix mouvements de massage cardiaque externe (MCE) pour être plus efficace.


Selon l’âge, donc le volume, la morphologie et la résistance de la cage thoracique de l’enfant, si les repères sont les mêmes, la position des doigts et des mains diffère :


– nouveau-né : les pouces sont en « V » inversé, les phalangettes se recouvrant ;


– nourrisson : les pouces sont au contact à leur extrémité, ou le thorax est massé par deux doigts (majeur et annulaire) bien tendus verticalement et perpendiculaires à la peau recouvrant le sternum ;


– petit enfant : rebord de la paume d’une main au contact de la peau de l’enfant, l’autre main enserrant le poignet de la main précédente ou les doigts des deux mains s’entrecroisant et se relevant, pour ne pas s’appuyer sur l’hémithorax ;


– grand enfant : corps étendu au sol, les deux mains se recouvrant, bras tendus, tout le corps du sauveteur basculant sur le thorax du malade.


Un MCE bien pratiqué ne permet qu’une éjection sanguine modérée équivalant à 30 % de l’éjection normale, et dans le cerveau seulement 10 % de la circulation sanguine habituelle lui parvient.


C’est dire les dégâts qui se produisent et s’aggravent lors d’un MCE mal fait et d’une ventilation bouche-à-bouche insuffisante.


Jusqu’à 10 ans, on ne casse pas de côte si l’on respecte les repères, le thorax de l’enfant étant relativement souple et compliant.


Chez le grand enfant, comme chez l’adulte, un MCE bien fait est fatigant.


Pour garder une efficacité maximale, il faut changer de sauveteur au bout de quelques minutes.


Seul, on peut ventiler et masser en alternance sur un rythme de 3/10, la fréquence-minute étant fonction de l’âge.


Oxygénothérapie : Sondes nasales d’oxygène, les débits sont modérés et peuvent aller de 0,1 L/min à plusieurs L/min selon l’âge de l’enfant. Les sondes sont reliées à une source d’O2 qui est toujours humidifié et si possible réchauffé, bien que la distribution murale de l’O2 depuis la centrale de l’hôpital permette déjà un certain réchauffement du gaz dans les canalisations. Les lunettes nasales sont de plus en plus utilisées en pédiatrie.


Masque facial transparent : permet d’apporter, en plus de l’O2, des médicaments grâce au nébuliseur qui peut lui être associé (laryngites, bronchiolites et crises d’asthme sévère).


Enceinte de Hood : enceinte en plexiglas de taille et de volume variables pouvant être utilisé chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 9-10 mois. Bonne méthode d’oxygénation chez des enfants en ventilation spontanée si la technique est irréprochable. Pour améliorer le dégagement des voies aériennes >, la tête est légèrement défléchie en arrière grâce à un petit billot de linge placé sous les épaules.


Le Hood est obligatoirement alimenté par une source mixte d’O2 et d’air comprimé médical, humidifiée et réchauffée, avec un débit correspondant au volume du Hood (petit 5 L/min, moyen 7-8 L/min, grand 12 L/min), pour qu’il y ait un excellent balayage de l’enceinte par les gaz administrés et que le CO2 expiré par l’enfant puisse être facilement éliminé grâce aux orifices latéraux et à l’espace maintenu perméable autour de son cou.


Un analyseur de la fraction inspiratoire d’oxygène (FiO2) du milieu gazeux respiré par l’enfant, dit oxymètre de Hood, permet de connaître précisément la FiO2, qui ne doit pas excéder 40 à 45 %.


En effet, si pour obtenir une saturation artérielle en oxyhémoglobine (SpO2) satisfaisante en oxymétrie de pouls, en ventilation spontanée, la FiO2 devait être augmentée audelà de ces chiffres, = détresse respiratoire majeure de l’enfant, nécessitant alors une ventilation mécanique assistée.


L’oxygénothérapie à 100 % sous Hood pendant 10 minutes chez un NN cyanosé dès la naissance, ou dans les heures qui la suivent, sans détresse respiratoire ou sans signes respiratoires majeurs, est la seule méthode qui permette d’affirmer une cardiopathie congénitale cyanogène.


Ventilation manuelle au masque : précède toujours l’intubation (excepté dans deux cas en période néonatale : l’inhalation méconiale et la hernie de coupole diaphragmatique).


Il faut un insufflateur manuel présentant certaines dispositions obligatoires quel que soit le type d’appareil et un masque facial adapté à l’âge et à la taille de l’enfant. Chez le NN, ils sont soit triangulaires, en caoutchouc ou en plastique ferme, soit ronds, avec un bourrelet en caoutchouc plein. Après 1 an, les masques sont habituellement triangulaires à bourrelet gonflable épousant nez et bouche.


Cet insufflateur manuel peut être utilisé à l’air libre ou relié à une source d’O2 mobile (obus ou bouteille) ou fixe (murale, provenant d’une centrale d’O2 avec un circuit de distribution).


 


Abords vasculaires :


Abord veineux périphérique : abord veineux privilégié de l’enfant en urgence, à condition d’avoir le matériel de perfusion adapté, de connaître les axes veineux les plus aisés à perfuser et d’avoir un minimum de savoir-faire, facilité par un apprentissage en compagnonnage avec une personne compétente, médecin ou infirmière.


Les voies d’abord veineux profond ne sont utilisées en urgence qu’en urgence, sans possibilité de trouver rapidement une voie d’abord veineux périphérique, les veines périphériques étant toutes collabées, non perceptibles à l’œil ou au toucher, et que la situation de l’enfant est critique (état de choc infectieux et/ou cardiogénique, hypovolémie avec collapsus, polytraumatisme, brûlure étendue par flammes (3ème degré), déshydratation majeure > 15 ou 20 % du poids de l’enfant.


Ponction intraosseuse pour perfusion intraosseuse : voie d’abord d’installation rapide, fiable, de grande qualité (zone spongieuse de l’extrémité antéro-interne > de la face interne du tibia, chez l’enfant < 5-6 ans, à 2 cm au-dessous et à 2 cm en dedans de la tubérosité tibiale antérieure). La ponction est effectuée dans un angle de 60 à 70° vers le bas par rapport à l’axe du tibia ; on perçoit un net craquement à la pénétration de la corticale, et l’aiguille, munie de son mandrin, s’enfonce assez naturellement de 1 cm dans l’os vu la pression sur le mandrin rond initialement exercée pour rompre la corticale de l’os. Tous les médicaments et les solutés, hypertoniques ou non, peuvent être administrés par cette voie d’urgence et se retrouvent rapidement, en quelques secondes ou dizaines de secondes, dans la circulation générale. Le débit d’une perfusion peut atteindre sans problème 1 mL/kg/min. Cette voie intra-osseuse peut être conservée plusieurs heures, jusqu’à l’obtention d’une ou de plusieurs voies veineuses périphériques de bonne qualité ou d’une autre voie centrale fiable, mise par technique chirurgicale ou non.


 


Exsufflation pleurale :parfois le 1er temps d’un drainage pleural devant un pneumothorax suffocant compressif, aiguille épicrânienne G21 sur robinet à 3 voies, + seringue de 20 mL, ponction au niveau du 2ème espace intercostal antérieur, sur la ligne médioclaviculaire, l’enfant étant en décubitus dorsal.


Drainage pleural : si gros pneumothorax spontané, compressif ou suffocant, soit d’emblée, soit récidivant après une exsufflation à l’aiguille ; si épanchement liquidien volumineux, quelle qu’en soit la nature (hémothorax, hydrothorax, lymphothorax, pleurésie purulente...).


Une radiographie pulmonaire, face, profil, est indispensable au préalable.


Prémédication : sédation par le midazolam (Hypnovel) 100 μg/kg en IV lente et analgésie IV lente par le Fentanyl (1 à 2 μg/kg). Al par Xylocaïne à 1 % par infiltration progressive des différents plans cutanéomusculaires.


Pour les pneumothorax, le site de drainage est celui de l’exsufflation, soit dans le 2ème espace intercostal, sur la ligne médioclaviculaire antérieure. Pour les épanchements liquidiens, le site de drainage se situe dans le 4ème ou 5ème espace intercostal, sur la ligne axillaire antérieure.


Ponction péricardique : si tamponnade, elle est habituellement réalisée en service de cardiologie sous échocardiographie.


Malade en position demi-assise, sous cardiomoniteur et oxygénation selon SpO2 au masque transparent ou avec des lunettes nasales. Voie veineuse périphérique de sécurité. Après désinfection, introduire l’aiguille dans un angle fermé par la xiphoïde et le rebord costal gauche, dit voie de Marfan, en direction de la jonction sternoclaviculaire droite.


La progression s’effectue en aspirant à la main sur 2 à 5 cm environ et le franchissement péricardique se traduit par une perte de résistance et un reflux franc de liquide dans la seringue.


– Soit on se contente d’une simple évacuation décompressive, soit on passe le guide métallique dans l’aiguille, et on fait glisser le cathéter sur le guide avant de retirer ce dernier. Le cathéter est ensuite relié à un robinet à 3 voies. L’efficacité de la décompression est marquée par la restauration de l’hémodynamique (remontée des chiffres de pression artérielle, ralentissement du pouls) et la diminution des signes d’hyperpression veineuse.



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