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imagerie des glandes salivaires



Imagerie des glandes salivaires


Les clichés standards peuvent détecter des lithiases, calcifications de pathologies inflammatoires et dystrophiques tumorales (adénome pléomorphe). Ils comprennent un profil oblique et les clichés endobuccaux réalisés sur films sans écran. C’est le 1er temps d’une sialographie conventionnelle aux produits hydrosolubles, qui se pratique après des clichés sans préparation pour identifier des calcifications. Cet examen n’a plus beaucoup d’indications et est contre-indiqué lors des périodes d’infection aiguë, en cas d’allergie à l’iode et en cas de pathologie lithiasique car il peut contribuer à diffuser l’infection par l’hyperpression créée lors du cathétérisme. Elle est indiquée si pathologie médicale : microlithiase, sialodochites et sialadénites, pathologies auto-immunes, sialoses où les images sialographiques sont parfois pathognomoniques.


Echographie :


– au niveau de la parotide, les coupes sont transversales et sagittales sur le corps de la glande et dans la région rétro-auriculaire pour dégager le lobe profond ;


– au niveau de la submandibulaire, les coupes sont longitudinales dans le grand axe de la glande, dégageant le cou au maximum pour être le plus perpendiculaire au parenchyme ;


– la glande sublinguale, le plancher de la bouche et les ganglions sous-mentaux sont examinés en coupes coronales et sagittales, afin de dégager les éléments anatomiques.


Les échodopplers couleur et énergie identifient une hypervascularisation de la glande, du processus tumoral, ou des ganglions. Les structures glandulaires sont d’échostructure élevée, proche de celle de la thyroïde, différente des structures musculaires.


L’échographie montre les petites tumeurs (< 3 cm), les calculs et les processus inflammatoires. Les canaux sont visibles sous forme de lignes hyperéchogènes.


Scanner : Le contraste spontané des glandes salivaires dépend de leur taille et de leur richesse en graisse. La parotide a une densité plus faible que la glande submandibulaire.


Le contraste spontané entre la parotide, les éléments musculaires de voisinage (plus denses) et la graisse parapharyngée (moins dense) est excellent, ce d’autant que le sujet est obèse ou alcoolique.


Ce contraste est moins favorable chez le sujet jeune (avant 20 ans) ou dénutri. La visualisation des glandes sublinguales est inconstante en TDM. 


La densité de la parotide et de la glande submandibulaire est très voisine de celle des muscles.


Après l’injection de produit de contraste, les vaisseaux intraglandulaires sont visibles, l’ensemble des glandes salivaires prend progressivement le contraste, diminuant la différenciation de la glande salivaire avec les muscles adjacents.


L’analyse des coupes en fenêtres osseuses est utile pour détecter les calculs salivaires, les phlébolithes au sein d’hémangiomes, et apprécier les destructions osseuses présentes lors des pathologies tumorales malignes ou en cas de pathologie infectieuse agressive.


IRM  : on utilise les séquences pondérées en T1 / T2 permettant l’analyse structurale et les séquences écho de gradient en IRMsialographie. L’IRM-sialographie se base sur des coupes en écho de gradient T2, en incidence axiale par des coupes jointives de 0,5 à 0,7 mm.


L’avantage de l’IRM-sialographie par rapport à la sialographie est triple : examen non irradiant, répétitif et non invasif. Elle remplace avec un taux de succès de 89 % la sialographie dans le dépistage des sialites.


Scintigraphie : injection IV d’un traceur radioactif (technétium 99m pertechnétate 185 à 370 mBg) que les glandes parotides et submandibulaires fixent au même titre que la thyroïde.


Pathologie médicale des glandes salivaires :


Infections :


Les parotidites aiguës virales (oreillons), bactériennes (infections à streptocoque) ou granulomateuse (tuberculose, maladie des griffes du chat) ne demandent pas d’imagerie.


Les abcès parotidiens, isolés ou secondaires à une pathologie lithiasique du canal parotidien sont de diagnostic clinique.


Au scanner : diagnostic d’abcès si cavité à paroi organisée et à contenu épais +/- dilatation canalaire ou lithiase. Des bulles aériques intraglandulaires et intracanalaires témoignent d’une cellulite gangréneuse gravissime, souvent secondaire à un mauvais état dentaire +/- fasciite nécrosante.


Lithiases : cause la plus fréquente de gonflement douloureux de la glande, la glande pouvant être gonflée de façon diffuse ou partielle.


Dans la submandibulaire, les lithiases siègent dans 85 % dans le canal (30 % à l’ostium du canal, 20 % dans la partie moyenne du canal), elles peuvent être de découverte fortuite sur un examen TDM ou échographique. La fréquence (> 40 %) des lithiases radiotransparentes explique leur méconnaissance en TDM. L’imagerie n’est utile qu’en cas de suspicion d’abcès. Une lithiase contre-indique la sialographie car risque de diffusion intraglandulaire rétrograde de l’infection.


TDM = examen de choix, sinon échographie (zone hyperéchogène siégeant dans le parenchyme glandulaire ou dans les canaux excréteurs + dilatation canalaire + signes d’inflammation glandulaire, la présence d’air intracanalaire est le diagnostic différentiel en échographie) ou IRM. 


Sialadénites : La sialographie montre des rétrécissements étagés avec au maximum un aspect en chapelet. En cas d’inflammation salivaire postradiothérapique, il faut différencier :


– les atteintes salivaires aiguës survenant dans les 24 heures suivant irradiation, durant 3 à 4 jours. Il n’y a pas lieu de faire d’imagerie ;


– les atteintes salivaires chroniques survenant à la fin du traitement avec atrophie salivaire et xérostomie, glandes salivaires atrophiques et fibreuses.


En imagerie, les glandes salivaires deviennent plus denses en TDM, et de signal moins intense en T2. Leur rehaussement est variable, dépendant de l’œdème cellulaire.


Syndrome de sjögren : arthrite, kératoconjonctivite, sécheresse buccale. Les Ac antinucléaires et la biopsie des glandes salivaires font le diagnostic. Le syndrome est primaire si isolé n’atteignant que les glandes salivaires, secondaire si altérations diffuses du conjonctif périvasculaire.


La sialographie montre des canaux excréteurs principaux, de taille normale ou atrophique, avec macro- ou microcollections intraglandulaires diffuses, persistantes au temps d’évacuation, avec image ponctuée, à la phase tardive, les kystes deviennent larges.


La sialo-IRM montre des dilatations canalaires monoliformes, parfois de petites collections dues à des abcédations et éventuellement un aspect atrophique de la glande. Cet examen permet le diagnostic dans plus de 90 % des cas.


L’échographie permet la surveillance de ces patients (parenchyme hypoéchogène inhomogène avec petites zones liquidiennes).


Kystes lymphoépithéliaux : d’aspect caractéristique, formations arrondies, bilatérales, +/- grandes, en hyposignal T1 et hypersignal T2 mais tous les signaux sont possibles en fonction de la nature du liquide.


Souvent associé à une sinusite, adénopathies cervicales, hyperplasie de l’anneau de Waldeyer et inflammation des cellules mastoïdiennes..


Kystes branchiaux de la 1ère fente : kyste parotidien, chez un patient avec histoire d’abcès parotidien récidivant, résistant aux antibiotiques et au drainage. Lésion kystique ovoïde, à sommet >, allant vers le plancher du conduit auditif externe à la jonction conduit osseux-conduit cartilagineux. Le trajet externe s’ouvre dans le triangle sous-mandibulaire. Les malformations de la première fente sont rares (8 % des lésions branchiales). Elles se présentent sous forme de kyste, de fistule et/ou de tractus.


Pathologie tumorale des glandes salivaires  : échographie pour les lésions superficielles parotidiennes et des glandes submandibulaires.


L’échodoppler peut en identifier les pédicules vasculaires et l’importance de leur vascularisation.


Vu le prolongement profond de la parotide et le siège des glandes salivaires accessoires, du faible contraste entre tumeur et tissu musculaire, l’examen de choix pour les tumeurs des glandes salivaires est l’IRM.


L’exploration d’une masse salivaire exige de déterminer :


– son siège : intra- ou extraglandulaire ; ganglionnaire ou extraganglionnaire ;


– son caractère : invasif ou non ;


– son siège par rapport au plan du nerf facial.


– la présence d’une diffusion périneurale via le nerf facial, vers le foramen stylomastoïdien, et via la branche linguale du V3 vers le foramen ovale ;


– et dans tous les cas, des signes de tumeur agressive : irrégularité des contours, infiltration de la graisse périlésionnelle ; hyposignal T2 hétérogène signant une composante tissulaire hétérogène ; · multiplicité lésionnelle ; adénopathies satellites.


Adénome pléomorphe  : En échographie : hypo-échogène, parfois pseudoliquidien +/- contingents kystiques ou calcifiés.


En IRM : tumeur à contours lobulés mais de limites régulières, avec hyposignal T1 et un hypersignal T2 intense parfois hétérogène avec zones de faible signal = zones d’infiltration cellulaire organisée.


Après injection de gadolinium, rehaussement +/- intense du signal prédominant en périphérie.


L’IRM constitue un bon élément d’orientation diagnostique, mais certaines tumeurs épithéliales malignes peuvent présenter le même aspect que des adénomes pléomorphes.


Les récidives des tumeurs mixtes parotidiennes sont assez fréquentes, de l’ordre de 10 % dont 20 % avec foyers de dégénérescence, sous forme de tumeur multifocale, de délai d’apparition variable, parfois très long (de 4 à 32 ans). Elles tendent à infiltrer la peau / muscles / tissu cicatriciel.


Dégénérescence maligne des adénomes :dans 10 à 15 %, le risque augmentant avec la durée de l’évolution.


Cystadénolymphome papillaire ou tumeur de Whartin = 6 à 10% des tumeurs salivaires, avec localisations multiples, bilatérales, dans près de 15 % des cas.


Echographie : lésion bien limitée, hypo- ou anéchogène, souvent avec renforcement postérieur, des inclusions iso- ou hyperéchogènes peuvent donner un aspect hétérogène +/- cloisonnements intratumoraux, absence d’hypervascularisation intratumorale à l’échodoppler.


L’IRM montre le caractère unique de la tumeur, de contour net avec signal hétérogène et zones hypo-intenses (kystes à contenu riche en protéines, à la surinfection et/ou à un contingent hémorragique). Hypersignal T1 (présent chez près de 77 % des patients), par kyste remanié (kystes pathognomoniques).


Tumeurs épithéliales malignes :


L’IRM permet de prévoir la malignité grâce à différents critères : irrégularité des contours, hyposignal T2, > 2 cm, hétérogénéité du signal, multiplicité des lésions, infiltration périlésionnelle et périneurale (la présence de 4 critères ou plus est en faveur de la malignité). L’IRM dépiste les invasions périneurales, faciale et trigéminale ; une atteinte méningée et une atteinte osseuse de contiguïté.


Carcinome adénoïde kystique ou cylindrome : En hyposignal T1, son signal est variable en T2.


Ses limites sont régulières et cet aspect est accentué sur les images de soustraction faites après injection. L’injection est indispensable pour chercher une infiltration à la troisième portion du facial.


À distance de la chirurgie, l’IRM identifie les récidives, fréquentes, parfois tardives. Suivant le parenchyme en cause, l’infiltration périneurale (nerf augmenté de taille, prenant le contraste (intérêt des séquences en saturation de graisse après administration de gadolinium)) est à chercher :


– pour la parotide : au nerf facial dans son trajet pétreux et souspétreux, et au V3 dans la fosse infratemporale jusqu’au foramen ovale ;


– pour la glande submandibulaire au nerf alvéolaire, nerf lingual et au V3 jusqu’au foramen ovale ainsi qu’au facial (innervation sensitive).


Tumeurs non épithéliales :


Lipome : d'aspect caractéristique en IRM (hypersignal en T1 et un signal faible en T2), en TDM et en échographie (masse iso- ou hypoéchogène, pure ou associée à de nombreuses fibres hyperéchogènes, bien limitée, dépressible sous la sonde, qui se distingue nettement du parenchyme glandulaire, homogène). L’échodoppler ne fait pas apparaître de vascularisation anormale.


Schwannome et neurofibrome du facial : Les schwannomes sont en hyposignal T1 et hypersignal T2, avec un rehaussement intense, parfois kystique simulant un kyste parotidien si l’analyse de la troisième portion et un éventuel rehaussement périphérique ne sont pas faits. Les neurofibromes sont souvent multiples, parfois bilatéraux, leur prise de contraste est souvent moins intense.


Hémangiome et lymphangiome : surtout l’enfant de moins de 5 ans.


Le diagnostic des hémangiomes bénéficie de séquences d’imagerie rapides type GRASS en IRM, de l’échographie (lésions kystiques pures, soit des lésions mixtes, vasculaires et kystiques) et de l’échodoppler.


Les lymphangiomes sont à diffusion multicompartimentale, polylobés entourant les structures plus que ne les envahissant, localisation particulière au plancher buccal des lymphangiomes kystiques développés au niveau des glandes sublinguales et dont le suivi après sclérose est fait par l’échographie. Leur échogénicité dépend de leur organisation avec une composante tissulaire quand la composante vasculaire prédomine, et kystique. L’échodoppler démontre l’hypervascularisation tumorale et les ectasies veineuses.


Lymphomes : masse intraglandulaire parotidienne, multinodulaire, ou bilatérale, parfois très grosse, très suggestive de lymphome, surtout si associée à une paralysie faciale récidivante.


Échographie : les hypertrophies ganglionnaires donnent des masses hypoéchogènes, bien limitées, dans le parenchyme glandulaire. L'échodoppler montre une hypervascularisation du hile ganglionnaire.


IRM : plusieurs images nodulaires intra- et extraparotidiennes, en hyposignal T1 et hypersignal T2.


Ces anomalies peuvent exister aussi dans certaines pathologies infectieuses ou granulomateuses telle la tuberculose ou la sarcoïdose.


Diagnostic différentiel : tumeurs primitives de l’espace parapharyngé rétrostylien, avec : neurinomes, tumeurs glomiques, adénopathies, tumeurs de l’espace préstylien (tumeurs musculaires, kystes branchiaux (1er arc), ou d’envahissements tumoraux par contiguïté.



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