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imagerie de l’oesophage



Imagerie digestive (5) : la baryte (sulfate de Baryum) est un produit opaque aux rayons X qui peut être ingérée ou mise en lavement. Elle peut être utilisée de deux manières différentes :


- En double contraste (baryte + air + hypotonie médicamenteuse) : méthode utilisée pour l'exploration détaillée de la muqueuse digestive à la recherche d'un diagnostic lésionnel précis. Essentiellement utilisée pour l'estomac et le côlon, plus rarement pour l'intestin grêle.


- En simple contraste (technique conventionnelle) : méthode plus simple permettant une exploration morphologique moins détaillée (recherche de sténose, recherche de fistule...). C'est également la méthode utilisée pour l'identification des anomalies fonctionnelles de l'intestin (troubles moteurs).


La baryte est proscrite si risque de fuite péritonéale : contrôle post-opératoire immédiat d'anastomose digestive, suspicion clinique de perforation digestive (péritonite, pneumo-péritoine...). Elle doit également être évitée lorsqu'une indication opératoire urgente est prévisible (occlusion).


* Les produits de contraste iodés hydrosolubles (Gastrograffine)


Dans toutes les situations à risque (contexte clinique d'urgence), les examens nécessitant une opacification digestive doivent être pratiqués avec de l'iode qui a l'avantage d'être mieux tolérée par la cavité péritonéale en cas de fuite et d'être résorbée par le tube digestif en cas d'occlusion. L'opacification obtenue est de qualité inférieure à celle de la baryte. Ils sont contre-indiqués en cas de fausse route ou de fistule œso-bronchique dans ce cas il faudra utiliser soit de la baryte, soit surtout de l'hytrast sans risque pour les voies aériennes.


Le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) est pratiqué à jeun, en simple contraste, l'examen se résume à quelques clichés en remplissage à la recherche d'anomalies morphologiques majeures. Le simple contraste est également la technique utilisée pour l'exploration des troubles fonctionnels moteurs.


En double contraste, nécessité d'insufflation de l'estomac à l'air et d'hypotonie médicamenteuse (injection IV de Viscéralgine ou de Glucagon). La mobilisation du patient, qui est examiné debout, couché, en décubitus ou en procubitus, permet de mobiliser la baryte dans la cavité gastrique et d'explorer successivement les différentes portions de l'estomac en double contraste. L'examen requiert donc une certaine mobilité du patient pour être réalisé dans des conditions satisfaisantes.


L'œsophage est un tuyau contractile. Le déplacement des contractions aide la progression du bol alimentaire. Ces contractions sont étudiées lors d'une analyse dynamique en scopie télévisée (enregistrement vidéo). La muqueuse œsophagienne est lisse sur les clichés en double contraste. Le trajet de l'œsophage, rectiligne comporte 3 segments : cervical, thoracique et abdominal. La portion cervicale est difficile à analyser en distension car le transit y est très rapide. La portion thoracique comporte les empreintes de la crosse de l'aorte, de la bronche souche gauche et enfin de l'oreillette gauche qui déplace l'œsophage en arrière et à droite. La portion abdominale est rétrécie à son origine au niveau de la traversée du diaphragme.


L'estomac se distend avec l'augmentation de son contenu. L'angle de Hiss situé entre l'œsophage et la grosse tubérosité forme un mécanisme anti-reflux. Comme au niveau de l'œsophage, la progression des contractions de la grosse tubérosité vers l'antre et le pylore entraîne l'évacuation progressive du contenu vers le duodénum.


La muqueuse gastrique possède un plissement régulier, plus épais au niveau de la grosse tubérosité et plus fin au niveau antral. En double contraste, le relief muqueux prend un aspect aréolaire caractéristique.


On retrouve les différentes zones décrites en anatomie : une portion verticale puis horizontale, se terminant par le pylore.


Variations de l'aspect de l'estomac sur un TOGD en double contraste selon la posture du patient :


Au niveau du duodénum, le plissement prend un aspect plus tortueux et plus serré (aspect en "feuille de fougère").


L'étude de la jonction cardio-tubérositaire nécessite une réplétion complète de la grosse tubérosité et des clichés positionnels (décubitus, procubitus). L'étude du reflux peut être sensibilisée par des efforts de toux ou une position de Trendelenbourg, mais parfois à l'origine de faux positifs.


La muqueuse œsophagienne normale est lisse quand l'œsophage est complètement distendu. Quand l'œsophage est en semi-réplétion, le plissement œsophagien est visualisé comme des plis longitudinaux réguliers, parallèles, de quelques millimètres d'épaisseur. Les aspects pathologiques rencontrés sont :


Anomalies :


- lésion pariétale : raideur, modification du plissement œsophagien ou lésion polypoïde, images d'addition (ulcérations, diverticules), parfois rétrécissement de la lumière œsophagienne par 1 sténose +/- longue, régulière ou irrégulière, centrée ou non, circonférentielle ou d'un bord, réalisant parfois un anneau,


- empreinte d'un bord témoignant d'une compression extrinsèque,


- anomalie de contraction : sur l'enregistrement dynamique. Ils sont dus à une atonie, des contractions inefficaces ou un antipéristaltisme,


- un reflux œsophagien.


L'étude de la région pharyngo-œsophagienne et le bilan des troubles de la déglutition nécessitent la prise de clichés à cadence rapide par radiocinéma ou magnétoscope, compte tenu de la vitesse du transit.


Exploration par échographie


Les structures digestives se prêtent théoriquement mal à l'exploration échographique en raison de leur faible épaisseur et en raison de leur contenu partiellement gazeux gênant la propagation des ultra-sons. Toutefois un certain nombre de pathologies gastro-intestinales s'accompagnent d'un épaississement de la paroi digestive qui peut être détecté en échographie.


La technique consiste à explorer sélectivement les segments digestifs anormaux à l'aide d'ultrasons de haute fréquence (supérieur à 7 MHz).


Quelque soit le segment intestinal examiné, l'échographie cherche à mettre en évidence les couches histologiques de la paroi gastrique qui sont au nombre de 5. La couche hyperéchogène moyenne correspond à la sous-muqueuse digestive et la couche hypoéchogène externe correspond à la musculaire digestive.


L'échographie percutanée explore l'œsophage dans sa portion abdominale sous-diaphragmatique, visible grâce à l'interposition du parenchyme hépatique. La région de la bouche œsophagienne est visible par abord percutané cervical. L'écho-endoscopie thoracique (après anesthésie pharyngée et sédation) avec un endoscope souple de 10 à 15 mm de diamètre, muni d'une sonde d'échographie de 7,5 MHz ou plus permettant un champ d'exploration de 7 cm de profondeur. Cet examen a une résolution spatiale de 1 mm.


Imagerie normale : L'œsophage a une paroi régulière d'épaisseur < 3 mm avec 5 couches de dedans en dehors : une couche échogène (interface liquide-muqueuse) une couche hypoéchogène (muqueuse), une couche échogène (sous-muqueuse), une couche hypoéchogène (musculeuse) et une couche latérale échogène (réflexion de la séreuse).


 


Sémiologie élémentaire


La sémiologie échographique permet de distinguer les grands tableaux suivants :


- Les lésions focalisées segmentaires, avec dédifférenciation des couches pariétales habituellement d'origine tumorale. Les formations expansives entraînent un processus iso ou hypoéchogène qui désorganise ces couches. Les adénopathies au contact de l'œsophage peuvent être différenciées de la tumeur primitive. L’écho-endoscopie thoracique complète ainsi la TDM dans le bilan des tumeurs de petite taille, appréciant l'extension en profondeur à travers les couches de la paroi œsophagienne. Elle permet actuellement les ponctions biopsies guidées. Elle apprécie mal l'extension au delà de l'adventice et de l'invasion ganglionnaire, cet examen est impossible dans près de 20 % des cas du fait d'une sténose infranchissable.


- Les lésions plus étendues ou diffuses. Ces lésions sont plus fréquemment inflammatoires. Selon l'aspect, l'épaisseur et l'échogénicité des couches de la paroi digestive, une orientation diagnostique vers une pathologie inflammatoire précise peut être parfois apportée.


L'échographie peut également mettre en évidence des trajets fistuleux ou des ulcérations profondes sous forme d'images échogènes pariétales, ainsi que les lésions des parenchymes hépatiques et surrénaliens et l'atteinte des ganglions cœlio-mésentériques.


L'échographie peut révéler des anomalies péri-digestives (graisse mésentérique hétérogène, abcès, liquide péritonéal, adénopathies, ....) ainsi que des anomalies des vaisseaux mésentériques (thrombose) complétant ainsi la formation apportée par l'examen de la paroi digestive proprement dite.


Exploration par tomodensitométrie  : coupes de 5 à 10 mm d'épaisseur, jointives, après injection de produit de contraste en différents bolus étagés différenciant les axes vasculaires. Certains utilisent la TDM à balayage spiralée. Un passage est pratiqué avant toute injection sur le parenchyme hépatique, afin d'en apprécier un éventuel rehaussement pathologique après injection IV. Deux fenêtres sont pratiquées, parenchymateuse et médiastinale. En cas de suspicion d'extension vertébrale, des reconstructions en fenêtre osseuse sont nécessaires.


L'examen doit comporter des coupes fines centrées sur les zones pathologiques. La lumière digestive peut être distendue par de l'eau afin de mieux visualiser les épaississements anormaux de paroi. Les clichés en fenêtre médiastinale sont réalisés après agrandissement, alors que les clichés en fenêtre pulmonaire prennent les deux champs pulmonaires pour rechercher des métastases parenchymateuses. En cas de pathologie tumorale, l'examen est thoraco-abdominal allant du bord inférieur du foie aux apex pulmonaires.


Sémiologie élémentaire


Le scanner apporte moins de précision que l'échographie pour l'examen de la paroi digestive car les couches histologiques sont moins bien distinguées (la perte de l'environnement graisseux péri-œsophagien rend difficile la discrimination entre la tumeur pariétale, les organes voisins et les adénopathies satellites).


Imagerie normale : La paroi œsophagienne normale est régulière, d'épaisseur variable dépendant de la distension œsophagienne et de densité homogène. Elle ne doit pas excéder 3 à 5 mm.


Le scanner peut cependant identifier :


- des lésions tumorales, sous forme d'un épaississement pariétal localisé souvent accompagné d'une sténose de la lumière digestive


- des lésions inflammatoires, infectieuses ou ischémiques, sous formes d'épaississements plus étendus.


En revanche, le scanner comporte moins de limites techniques que l'échographie (distension gazeuse en cas d'occlusion, obésité, …). Il est notamment plus performant pour l'exploration de l'environnement péridigestif (mésentère, cavité péritonéale, …). Le scanner est donc de plus en plus utilisé dans les situations d'urgence (péritonite, appendicite, sigmoïdite, perforation digestive, occlusion, …).


D'autres techniques plus récentes avec imagerie tridimensionnelle de l'intestin par traitement informatique des images tomodensitométriques sont l'étude pour l'identification des lésions muqueuses digestives (tumeurs, polypes). Ces techniques sont désignées par le terme d'endoscopie virtuelle.


IRM  : Des séquences dans les 3 plans de l'espace sont nécessaires. Les séquences pondérées TI sont les plus intéressantes, l'injection de gadolinium est inutile. Le gating cardiaque, couplant la séquence à la fréquence cardiaque limite les artefacts induits par les mouvements cardiaques.


Résultats Malgré l'intérêt théorique de l'IRM qui étudie l'œsophage dans le plan sagittal, les études préliminaires ne semblent pas démontrer sa supériorité dans l'évaluation des tumeurs œsophagiennes. Son intérêt est rapporté pour l'analyse des pathologies de la jonction pharyngo-œsophagienne.


Particularités L'IRM de l'œsophage présente des difficultés techniques secondaires aux artefacts dus aux mouvements respiratoires et aux battements cardiaques.


 


Exploration par échoendoscopie


L'échoendoscopie est une exploration échographique endocavitaire pratiquée à l'aide d'un transducteur ultrasonore placé à l'extrémité d'un endoscope souple.


L'échoendoscopie permet une exploration détaillée de la paroi digestive. C'est une technique de deuxième intention, pratiquée sur une lésion préalablement identifiée par un examen baryté ou par un endoscopie pour connaître le degré d'extension locale d'une tumeur muqueuse (cancer, polype) ou pour localiser une tumeur sous-muqueuse.


l'échoendoscopie est particulièrement utile pour le bilan d'extension des tumeurs de l'œsophage, de l'estomac et du rectum.


Motricité oesophagienne : La scintigraphie intervient en complément de la manométrie pour l’étude des troubles moteurs oesophagiens ; elle visualise la progression du bol alimentaire dégluti, et d’étudier sa cinétique de passage dans le conduit oesophagien.


L’utilisation successive de 2 bols, liquide (eau marquée par du sulfocolloïde technétié, 10-15 MBq) et solide (morceau d’omelette ou de pâté technétié, 20-30 MBq) rehausse la sensibilité du test. L’examen est sensibilisé par scintigraphie avant et après substances pharmacologiques : test thérapeutique : Risordan 5 mg, ou Adalate 10 mg pour guider le traitement ou test de provocation : Tensilon 80 µg/kg, si douleurs / anomalies scintigraphiques chez des patients avec symptomatologie pseudoangineuse = origine oesophagienne de la douleur.


Les données du transit radio-isotopique ont une bonne valeur prédictive sur l’efficacité de la dilatation lors du traitement des méga-œsophage, elle montre une anomalie de la pompe pharyngée non vue en manométrie.


http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/



 (5)  Marsot-Dupuch K, Meyer B, Tiret E, Tubiana JM. [Imaging of the esophagus. Normal and pathologic aspects]. Ann Radiol (Paris) 1994 ; 37(7-8):457-470.



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