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drainage percutané des voies biliaires



Drainage percutané des voies biliaires :pour obtenir une décompression des voies biliaires en amont d’un obstacle grâce à un cathéter muni d’orifices latéraux mis en place dans les canaux biliaires par voie percutanée transhépatique. Si le cathéter est avancé à travers la sténose jusqu’au duodénum, alors drainage antérograde vers le duodénum, donc drainage interne et externe. Une analyse de la cholangiographie soit par IRM, soit par voie transhépatique ou rétrograde, décide des voies biliaires à drainer. Un drainage externe efficace ramène 600 mL de bile / J et 200 mL si couplé à un drainage interne. Il permet la régression +/- complète de l’ictère. Le taux de bilirubine diminue de 20 à 30 mg/L/24 h.


Complications :


Infections : mortalité à J30 de 20 % ; 5 % sont liés au geste, 15 % sur défaillance multisystème. Un sepsis (température > 38 °C après procédure), survient dans 5 à 7% des cas dans 1%, choc septique. Pour prévenir ces complications infectieuses précoces, utiliser le moins de contraste possible, réduire au maximum le temps passé à manœuvrer guides et cathéters dans et en dehors des voies biliaires, ne pas trop insister pour passer une sténose lors de la 1ère procédure + antibiothérapie prophylactique débutée avant, poursuivie éventuellement qq J après la procédure. Le traitement nécessite une antibiothérapie adaptée et un drainage efficace.


Hémorragies  : saignement banal lors de la procédure, significatif (nécessitant transfusion, embolisation ou chirurgie) dans 1 % des cas. Constatés après la mise en place du drain, ils font vérifier qu’un orifice latéral ne se trouve pas à proximité d’une veine lacérée durant la procédure ; il convient alors de mobiliser le drain et de positionner les trous latéraux strictement dans les voies biliaires.


Les fuites biliaires cutanées et intrapéritonéales surviennent lorsque les voies biliaires ont été ponctionnées mais non drainées. Une fuite intrapéritonéale de bile peut entraîner une péritonite. L’échographie montre une collection liquidienne périhépatique. Une fuite nécessite une vérification du drain par cholangiographie.


Les drains siliconés mieux tolérés sont utilisés lorsque le drain doit être laissé plusieurs mois.


Ils autorisent un accès facile et permanent aux voies biliaires en cas d’obstruction du drain.


Indications :


– Calibrage des sténoses iatrogènes.


– Traitement définitif des sténoses en alternative aux endoprothèses dans le cas de sténoses bénignes ou malignes d’évolution lente.


– Création d’une fistule biliocutanée en vue de la réalisation de procédures diagnostiques et thérapeutiques percutanées.


Drainage interne, endoprothèses :ils rétablissent un flux antérograde de la bile sans les inconvénients des drains internes-externes (inconfort psychologique, soins infirmiers de rinçage, risques de fuites, infections et douleurs au point d’entrée). Mais problème de leur obstruction prématurée et de leur changement qui est plus difficile, voire impossible.


La mortalité à J30 est de 24 %, doublant chez les sujets à risques. La mise en place d’une prothèse métallique en un temps est recommandée chez ces patients. L’obstruction tardive de la prothèse est la principale complication à long terme.


L’incrustation de la prothèse, par contamination bactérienne puis décomposition de la bile, dépend de ses caractéristiques chimiques et mécaniques, de l’environnement chimique et de la population bactériologique. La fréquence varie de 11 à 23 entre 3 et 6 mois.


drainage percutané de la vésicule  :pour décompression et drainage d’une vésicule infectée chez un patient à haut risque chirurgical, sous repérage échographique chez des patients en défaillance multiviscérale, trop fragiles pour être mobilisés. Si le patient peut être mobilisé, la procédure s’effectue sous repérage échographique et fluoroscopique. Une antibiothérapie préventive est administrée avant la procédure.


Les complications de la procédure sont rares. Des fuites biliaires, perforations duodénales ou coliques, une réaction vagale lors de la ponction ou lors d’une aspiration rapide de bile ont été décrites.



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