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sténoses bénignes



Sténoses bénignes : souvent après cholécystectomie, sinon sur anastomose biliodigestive, après transplantation ou sur cholangite.


L’évolution des sténoses bénignes est défavorable, avec à +/- long terme une cholangite, lithiase intrahépatique, cirrhose biliaire secondaire. Il faut un traitement curatif et définitif.


La chirurgie, si possible, a de bons résultats (63 à 92 % de succès, < 10 à 30 % de récidive entre 1 et 3 ans).


Sinon : dilatation pneumatique par voie rétrograde ou percutanée (le + souvent) selon l’accessibilité des lésions, avec drain transsténotique de 12 à 20 F pour calibrage (quelques semaines / mois).


Les prothèses métalliques si sténoses réfractaires au traitement pneumatique ont un % élevé d’obstruction à moyen terme.


Les sténoses biliaires iatrogènes après cholécystectomie = grande majorité des sténoses bénignes.


Causes :


– Clip ou ligature accidentelle avec sténose +/- complète ou ligature du mauvais canal suite à une variation anatomique.


– Lésion ischémique (brûlure électrique, manipulation excessive de la voie biliaire principale, traction sur la vésicule avec lésions de l’artère hépatique).


– Cicatrice fibreuse sur plaie canalaire.


Clinique : selon l’importance du territoire hépatique drainé par le canal biliaire lésé.


Une obstruction complète de la voie biliaire principale se révèle en postopératoire immédiat par un ictère, des nausées et vomissements.


Une sténose incomplète peut rester latente des années avec ensuite angiocholite, lithiase intrahépatique, cirrhose biliaire secondaire. Sinon : ictère précoce ou atrophie tardive du parenchyme +/- cholangite ou lithiase intrahépatique.


Bilan radiologique : précise le niveau de l’obstacle, la hauteur de canal hépatique commun disponible pour une éventuelle anastomose biliodigestive, l’atteinte de la confluence présente dans 20 à 30 % des cas, en montrant la dilatation des voies biliaires, des lésions associées (bilome, abcès, lithiase, atrophie localisée).


La cholangio-IRM, remplace avantageusement les opacifications percutanées ou rétrogrades avec cartographie précise dans la majorité des cas.


L’opacification rétrograde ne permet souvent pas une opacification suffisante des voies biliaires sus-sténotiques.



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