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Radiologie interventionnelle du tube digestif



Radiologie interventionnelle du tube digestif : Les abords transpariétaux du tube digestif sont utilisés pour mettre en place une sonde de nutrition entérale, gastrique ou jéjunale, plus rarement, pour vidange du TD en amont d’un obstacle (gastrostomie de décharge pour pallier des vomissements répétés sur obstacle duodénal ou grêle / colostomie en amont d’un obstacle colique), parfois pour geste thérapeutique (pose de prothèse duodénale non réalisable par voie transbuccale, abord rétrograde des voies biliaires chez un patient porteur d’une anastomose biliodigestive).


Gastrostomie  : après repérage en échographie du bord < du foie gauche, puis insufflation gastrique par la sonde nasogastrique est déjà en place. Si pas de sonde nasogastrique en place, l’extrémité d’un cathéter d’angiographie de calibre 5 F est placée dans l’estomac (parfois nécessaire pour franchir les sténoses éventuelles). Si cathéter nasogastrique non possible, alors insufflation gastrique par abord direct de la poche gastrique.


L'injection de 1 mg de glucagon IV ralentit le transit et permet une meilleure distension gastrique. Après asepsie locale, sous guidage fluoroscopique, l’estomac est ponctionné à trois reprises pour mettre en place trois points d’ancrage.


La position intragastrique de l’extrémité de l’aiguille est repérée par injection d’une faible quantité de contraste qui se moule sur les plis gastriques, puis 4ème ponction au centre de ces trois points d’ancrage pour placer la sonde de gastrostomie après dilatations mécaniques successives.


Lors des changements de sonde ou après maturation du trajet de gastrostomie (8 semaines), on peut envisager la pose d’un bouton de gastrostomie, + confortable pour le patient en réduisant l’encombrement extérieur du système de nutrition. Une AL généreuse (20 à 30 mL de Xylocaïne) et assez étendue (couvrant les sites de ponction de la gastrostomie et des trois points de gastropexie) suffit souvent. Sinon sédation par midazolam et Fentanyl. La gastrostomie peut être utilisée après 48 heures ou après disparition des douleurs abdominales.


Les 48 heures après geste sont parfois algiques donc antalgiques systématiques, parfois des morphiniques. Ces douleurs doivent rester localisées proches du point de ponction ; si elles sont plus diffuses, elles doivent faire redouter une péritonite par fuite de liquide gastrique.


Les points d’ancrage sont retirés 3 semaines après leur mise en place.


Antibioprophylaxie : par administration unique, 30 à 60 minutes avant le geste.


Complications : de 0,5 à 1,4 % avec fuites péritonéales de liquide gastrique, rares hémorragies gastriques traitées souvent par embolisation. Fréquentes complications mineures (5 à 8%) à J 30 (déplacement, obstruction ou rupture de sonde, ou fuites péristomiales), souvent résolues par échange ou remise en place d’une nouvelle sonde de gastrostomie.


L’utilisation de point d’ancrage ou gastropexie limite les risques de fuites péritonéales et favorise une maturation plus rapide du trajet de gastrostomie, avec repositionnement plus aisé de la sonde si arrachement précoce. Elle permet la gastrostomie même chez des patients avec ascite carcinomateuse.


La fluoroscopie a un taux de faisabilité très supérieur, suite aux difficultés de l'endoscopie là où un fin cathéter chemine facilement, avec moins de complications.


Jéjunostomie : de difficulté technique variable suivant les situations, de réalisation plus délicate qu’une gastrostomie. Elle est réalisée pour nutrition entérale à long terme chez des patients dont l’estomac a préalablement été réséqué ou utilisé pour remplacement oesophagien.


Produit de contraste digestif hydrosoluble la veille au soir de la jéjunostomie afin d’obtenir un balisage du cadre colique, sinon opacification du côlon par lavement aux produits de contraste hydrosolubles, immédiatement avant la ponction jéjunale. Puis distension aérique ou liquidienne modérée du segment jéjunal cible, par sonde sous guidage fluoroscopique par voie nasale dans le duodénum, ou au-delà de l’angle de Treitz dans les premières anses grêles.


L’anse cible doit être sous-cutanée pour que la ponction de celle-ci ne transfixie aucune autre structure. La position sous-cutanée est repérée par fluoroscopie F + P.


La palpation de la paroi abdominale sous contrôle fluoroscopique peut permettre de confirmer la position sous-cutanée par déplacement de l’anse cible à la palpation douce. La combinaison échographie + fluoroscopie permet de s’adapter à toutes les situations et de rendre le geste techniquement plus sûr. Le point le plus délicat est la ponction de l’anse grêle, car relative mobilité de cette anse modérément distendue, qui fuit sous l’aiguille. Il vaut mieux utiliser une aiguille de gros calibre (17 G contenant le point d’ancrage), dont le bon positionnement est affirmé par aspiration d’air et injection de quelques millilitres de contraste radio-opaque qui doivent opacifier l’anse cible. Ensuite, un guide de gros calibre (0,035 inch) est passé dans l’aiguille et poussé vers le jéjunum d’aval.


Le passage de ce guide libére le point d’ancrage dans le jéjunum. Comme après gastrostomie, les points d’ancrage sont retirés après 2 à 4 semaines.


Lorsque la jéjunostomie doit être réalisée au site d’une ancienne jéjunostomie chirurgicale, le geste est techniquement plus simple en raison de la fixité habituelle de l’anse cible.


Complications : ponction colique / gastrique, fuite périjéjunale nécessitant une chirurgie d’exploration, abcès péricathéter à distance du geste (traitement par incision et antibiothérapie).


Au total : la jéjunostomie percutanée, est techniquement difficile, avec courbe d’apprentissage plus longue que celle de la GPF.


La cæcostomie percutanée est proposée si échec des autres méthodes de décompression, soit par endoscopie et aspiration, soit par pose de prothèse digestive basse. La technique est superposable à celle de la gastrostomie. L’abord est antérieur sur côlon dilaté, avec mise en place de systèmes d’ancrage.


Traitements endocanalaires des sténoses.


Sténoses d’origine néoplasique de l'œsophage : la chirurgie est associée à des taux élevés de mortalité et de morbidité (respectivement 13-22 % et 36-71 %).


Sténoses bénignes (après reflux gastrooesophagien, achalasie, caustique, postradique, site anastomotique de chirurgie oesophagienne), la technique de dilatations à la bougie a été remplacée par des dilatations au ballonnet, + efficaces avec beaucoup moins de morbidité. Les endoprothèses peuvent entraîner à +/- long terme des érosions oesophagiennes / hyperplasies tissulaires.


Résultats : le taux de succès immédiat à J1 est de 80 à 90 %, 70 % à 2 ans, 40 % nécessitant une ou plusieurs séances supplémentaires. Les sténoses d’origine caustique sont plus difficiles, avec d’échec de 45 %, idem si sténose postradique du tiers > de l’œsophage avec 30 % de succès à 2 ans.


La dilatation des sténoses dans l’achalasie oesophagienne a un taux de succès de l’ordre de 88 à 93 %.


Complications : rupture oesophagienne, dans 0,9 à 4,8 % des cas vs 32 % si sténoses caustiques, avec douleurs thoraciques et hyperthermie. Traitement par endoprothèse, chirurgie, nutrition parentérale avec antibiothérapie pour les ruptures superficielles.


Sténoses malignes : dilatation et mise en place d’endoprothèses, celles en plastique ont été abandonnées, car risque élevé de complications (5 à 30 %) (déplacement, perforation), et donc prix important des complications.


Complications : perforation lors de la dilatation, par lacération par les extrémités du stent (8 %), migration prothétique dans 0 à 50% des cas, surtout si endoprothèses plastiques, sinon : impaction de nourriture (6 %), envahissement tumoral intraprothétique ou au-delà des extrémités du stent (5 à 50 %), dysphagie secondaire à une hyperplasie épithéliale apparaissant aux extrémités de la prothèse, hémorragie digestive, fistule oesotrachéale.


Le risque de complications après endoprothèses métalliques est + important chez les patients traités par radio- et/ou chimiothérapie.


Estomac et duodénum : les sténoses gastriques et duodénales sont souvent néoplasiques, traités par mise en décharge de l’estomac par sonde nasogastrique ou gastrostomie, soit gastrojéjunostomie. Les endoprothèses métalliques autoexpansives gastriques ou duodénales permettent de rétablir la continuité du circuit digestif avec une hospitalisation plus courte.


Idem si obstacle biliaire combiné à une sténose digestive.


Sténoses bénignes : sur maladie ulcéreuse chronique, pylorique ou duodénale ou sur anastomose après résection chirurgicale oesophagienne pour cancer de l’œsophage.


La dilatation au ballonnet est le traitement de 1ère intention, avec succès immédiat de 77 %.


Sténoses malignes : mise en place d’une endoprothèse métallique


Résultats : bonne efficacité permettant la reprise d’une alimentation orale semi-liquide, voire solide dans 80 à 100 % des cas.


Côlon : Occlusion colique aiguë : levée chirurgicale de l’obstacle en urgence avec d’abord colostomie de décompression avec résection colique, et à distance de la phase aiguë, rétablissement de la continuité digestive par anastomose.


En cas d’obstruction colique, une prothèse métallique autoexpansive permet de temporiser pour réaliser un bilan préopératoire complet afin de détecter d’autres lésions coliques ou à distance, elle permet d’éviter la colostomie, qui sur un côlon non préparé, est associée à des taux de morbidité et de mortalité élevés (respectivement 37 % et 7 %) ; mais cette prothèse permet aussi de faciliter la résection colique et l’anastomose chirurgicale.


Traitement palliatif : si cancer colique inopérable, la mise en place d’une prothèse métallique est une alternative à la réalisation d’une colostomie permanente, possible dans 90 à 94% des cas, avec décompression intestinale dans 85 à 95 % . D’autres méthodes telles que la dilatation, la cryothérapie de contact, le placement de sondes de dérivations et l’électrocoagulation permettent de lever la sténose, mais elles sont limitées par un taux de récidive élevé nécessitant la répétition du traitement.


Complications : impaction de matières fécales dans la prothèse, obstruction prothétique, tardive par envahissement tumoral, ou plus précoce par réaction inflammatoire parfois associée à la protrusion de muqueuse colique friable à travers les mailles du stent. Perforation dans 3 à 15% des cas, malposition prothétique (8 % des cas), expansion incomplète et migration prothétique (14 à 23 % des cas).



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