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Explorations radio-isotopiques en pathologie digestive




Explorations radio-isotopiques en pathologie digestive


  : L'AMM du 18F-FDG s'applique à toute la cancérologie digestive, dont les récidives de cancer du


côlon et du rectum avec recherche de maladie occulte si augmentation isolée d'ACE circulant, caractérisation de lésion(s) équivoque(s) en imagerie conventionnelle (lésions hépatiques, dont l’origine angiomateuse ou secondaire est indéterminée, masse résiduelle avec doute entre tissu cicatriciel et récidive), évaluation préthérapeutique avant résection chirurgicale d’une ou plusieurs récidives authentifiées (recherche d’autres localisations), lors du bilan d’opérabilité à visée curative de métastase(s) authentifiée(s), surtout hépatiques.


Limites de la technique : taille infracentimétrique des lésions, carcinome colloïde, faux positifs si phénomènes inflammatoires (N médiastinales par granulomatose de type sarcoïdose abcès, lésions inflammatoires postopératoires ou postradiothérapie, adénomes coliques) ou par mauvaise interprétation de fixations physiologiques.


Les fixations urétérales localisées = simple visualisation de l’activité urinaire, difficiles à interpréter, surtout si fibrose post-thérapeutique avec gêne à l’élimination urinaire.


Une cholestase intrahépatique, inflammatoire peut être également source de résultats faussement positifs.


Masse hépatique : angiome hépatique versus métastase : marquage des GR du patient, injection IV de 1 à 1,5 mL de pyrophosphate stanneux (sensibilise le GR) puis prélèvement sanguin avec isolement d’un culot globulaire, incubé avec 740 MBq de 99mTc.


Le foie apparaît sur la séquence dynamique quelques secondes après l’injection, de structure homogène, sauf l’angiome hypofixant, parfois isofixant, amis non hyperfixant d’emblée. A 20 mn, la zone hypofixante disparaît, à 2 H, l’angiome est hyperfixant car piégeage des GR marqués dans le lac vasculaire tumoral.


La sensibilité de la scintigraphie hépatique aux globules rouges marqués (SHGRM) dans le diagnostic d’angiome hépatique varie avec le diamètre tumoral, proche de 100 % si diamètre > 3 cm, 85 % pour les angiomes de 1,5 à 3 cm.


Le diagnostic d’angiome hépatique est souvent posé en échographie si la sémiologie est complète, en l’absence de contexte carcinologique, IRM en 2ème intention, avec sensibilité proche de 100 % et spécificité de 92 %, les performances de l’IRM diminuent avec le diamètre tumoral. Pour les tumeurs < 1,5 cm, c’est le scanner spiralé (rotation continue) et non la scintigraphie qui est l’alternative à l’IRM. 


Si hyperfixation au TEP au 18F-FDG, la nature maligne de la masse est quasi certaine, la probabilité d’abcès étant très faible sans signe clinique / contexte évocateur. Négativité du PET si angiome, hyperplasie nodulaire focale. Si FDG négatif on ne peut trancher entre lésion bénigne (angiome, hyperplasie nodulaire focale) ou métastase hépatique non fixante


La scintigraphie aux globules rouges marqués peut alors être l’examen recommandé dans la poursuite de la stratégie diagnostique puisque, en cas de positivité, cet examen permet d’affirmer le diagnostic d’angiome.


Exploration isotopique d’un saignement digestif : La scintigraphie aux GR marqués localise les saignements digestifs inexpliqués par les méthodes d’exploration conventionnelles radiologiques et endoscopiques. L’activité injectée de technétium est de 750 MBq, avec images différées toutes les 30 ou 60 minutes le jour de l’injection, et parfois d’images tardives, à 24 heures. La scintigraphie différencie les saignements de l’intestin grêle et du côlon, examen sensible à condition qu’il soit réalisé en période hémorragique, une perte de 2 à 3 mL de sang suffit pour être détectée, mais a peu d’intérêt dans la détection des saignements digestifs hauts, car l’activité vasculaire masque partiellement la partie haute de l’abdomen.


Recherche d’un diverticule de Meckel : Le pertechnétate est capté puis sécrété par les cellules à mucus de l’estomac, mais aussi par les zones d’hétérotopie gastrique. La scintigraphie au pertechnétate ne montre pas le DM lui-même, mais la muqueuse hétérotopique gastrique. L’utilisation d’agents pharmacologiques augmente la sensibilité et spécificité de la scintigraphie (pentagastrine, glucagon). Le DM se traduit par une fixation focale, de même cinétique que la fixation gastrique, souvent localisée dans la fosse iliaque droite. La sensibilité de la scintigraphie sans pharmacologique est de 85 % avec une spécificité de 95 %. La VPN est > 90 %.


 


Abdomen sans préparation : La lecture du cliché d’ASP doit être systématique, incluant l’analyse :


– des organes pleins intra- et rétropéritonéaux, de tonalité hydrique et silhouettés par la graisse périviscérale, à la recherche d’une modification de leur taille, de leurs contours ou de leur densité (calcifications, clartés gazeuses) ;


– des organes creux, contenant de l’air, à la recherche d’anomalies de topographie, de calibre ou de contenu du tractus gastro-intestinal ;


– du cadre osseux et de la paroi abdominale.


Pour faciliter l’interprétation des anomalies détectées sur l’ASP, il est pratique de diviser la cavité abdominale en compartiments, ceci permettant de préjuger de leur origine. Ainsi, le plus souvent, les images pathologiques de l’hypocondre droit ont une origine hépatobiliaire, celles de l’hypocondre gauche proviennent de la rate ou de l’estomac.


Celles des régions pré- et paravertébrales appartiennent au pancréas, aux surrénales, aux reins ou à l’espace rétropéritonéal extraviscéral (tissus d’enveloppe, chaînes ganglionnaires, aorte abdominale), celles du pelvis à la vessie ou à l’appareil génital.


Enfin, les anomalies de topographie ubiquitaire, non systématisée, sont, en règle générale, d’origine digestive, péritonéale ou pariétale.


Images pathologiques de l’hypocondre droit :


Le foie normal est de tonalité hydrique homogène : le dôme hépatique est limité par la coupole diaphragmatique droite et le bord inférieur du foie est souvent visible, souligné par un liseré graisseux.


Hépatomégalie : si nette, décelable sur l’ASP, mieux vue si aérocolie, +/- surélévation de la coupole droite (hépatomégalie, paralysie du nerf phrénique vue en scopie avec perte de cinétique de la coupole, ou atélectasie pulmonaire avec rétraction de l’hémithorax et attraction médiastinale), abaissement de l’angle colique droit et refoulement de l’estomac.


Les modifications localisées de la coupole droite sont liées :


– soit à une pathologie thoracique : pulmonaire au contact de la coupole (abcès, néoplasie, séquestration pulmonaire), pleurale (épanchement pleural enkysté ou sous-pulmonaire) ou médiastinale (kyste pleuropéricardique) ;


– soit à une pathologie de la coupole : insuffisance musculaire localisée volontiers de siège antéro-interne, accrue en inspiration et s’estompant en expiration, donnant à la coupole un aspect festonné, ou éventration et hernie diaphragmatique de siège antérieur (hernie de Larrey) ou de siège postérieur (hernie de Bochdalek) ;


– soit à une pathologie sous-phrénique : processus hépatique tumoral et infectieux ou collection sous-phrénique. L’échographie permet d’identifier la coupole diaphragmatique et le processus en cause.


Anomalies de la densité du foie : opacités calcifiées ou images hydro-aériques à distinguer d'images pathologiques de la base postérieure du thorax, en règle par cliché thoracique de profil.


Les calcifications hépatiques sont assez inhabituelles et leur étiologie, évoquée sur l’ASP selon leur répartition et morphologie, est précisée par échographie et scanner.


Celles d’origine infectieuse : bactériennes (tuberculose, brucellose) et fongiques (histoplasmose, coccidioïdomycose) donnent des calcifications uniques ou multiples, disséminées, d’aspect miliaire par granulomes séquellaires secondairement calcifiés ou calcifications crétacée si coque épaisse calcifiée. Le kyste hydatique est la principale cause de calcifications hépatiques d’origine parasitaire (anneau calcifié unique ou multiple de taille variable, de contours ne ts avec plage centrale peu homogène, tigrée ou ponctuée, parfois, l’anneau est ovalaire, à contours bosselés ou partiellement calcifiés, avec image arciforme curviligne, parfois boule calcifiée + liseré dense). L’échinococcose alvéolaire, provoque de petites calcifications multiples d’aspect miliaire ou lenticulaire.


Les calcifications métastatiques se voient sur adénocarcinome colloïde muqueux digestif (estomac, côlon) ou ovarien, avec calcifications micronodulaires, en amas arrondis, souvent denses, psammomateuses.


L’hépatoblastome peut être à l’origine de traînées opaques diversement orientées, en tête d’épingle.


Les angiomes, volumineux, remaniés sont source de calcifications souvent volumineuses, trabéculaires radiaires, rayonnant du centre vers la périphérie.


Les calcifications d’origine vasculaire : avec calcifications athéromateuses pariétales de l’ectasie de l’artère hépatique et surtout les calcifications d’origine veineuse, témoins d’une thrombose portale ancienne sur hypertension portale.


Les images hydroaériques intraparenchymateuses hépatiques avec niveau horizontal sur le cliché d’ASP en orthostatisme sont d’observation rare, correspondant soit à une lésion fistulisée dans un organe creux (abcès amibien, kyste hydatique, abcès à pyogènes survenant au cours de septicopyohémie ou d’angiocholite), soit à un abcès à germes anaérobies.


Elles sont à différencier des images hydroaériques extraparenchymateuses d’origine sous-phrénique (abcès sous-phrénique) et sus-phrénique pulmonaire (abcès, néoplasie excavée) ou pleurale (pleurésie purulente).


Voies biliaires : peuvent être le siège de calcifications témoignant d’une lithiase biliaire ou d’images aériques le plus souvent en rapport avec une aérobilie.


De localisation vésiculaire, cystique, cholédocienne ou intrahépatique, la topographie des lithiases est précisée par des incidences en oblique et surtout par l’échographie.


Le nombre, taille et aspect des calculs sont variables : les calculs typiques, uniques ou multiples, ont un centre clair limité par un liseré calcique et une forme polyédrique.


Les calculs à bilirubinate de calcium sont souvent moins évocateurs, grosse calcification homogène ou petits calculs uniformément opaques remplissant la vésicule et formant une opacité granitée et piquetée.


La vésicule porcelaine est caractérisée par des calcifications pariétales, avec sur l’ASP une incrustation calcique de la paroi vésiculaire dessinant les contours de la vésicule.


Les calculs vésiculaires sont faciles à différencier des calcifications des cartilages costaux, intrahépatiques ou vasculaires, de morphologie différente ou encore des calculs pyélocaliciels du rein droit dont le siège est postérieur sur le cliché de profil.


Le calcul cholédocien est rarement calcifié et généralement non visualisé sur l’ASP.


Le calcul unique radio-opaque se situe sur le cliché de face en regard de L2-L3, à très faible distance du bord droit des corps vertébraux. Les calculs multiples (empierrement cholédocien) se disposent parfois en une bande verticale paravertébrale qui fait soupçonner leur siège.


L’écho-endoscopie digestive est l’examen le plus performant pour la montrer des calculs du bas cholédoque.


La lithiase intrahépatique, par sténose ou intervention sur les voies biliaires (anastomose hépaticojéjunale sur anse en « Y »), est invisible sur l’ASP.


Images aériques des voies biliaires : ou aérobilie (courante après anastomose biliodigestive ou sphinctérotomie, parfois après fistule biliodigestive ou, plus rarement, angiocholite à germes pyogazeux) se manifeste sur l’ASP, plus volontiers en position debout, par des clartés rubannées et ramifiées de l’hypocondre droit, à différencier de l’aéroportie où les éléments gazeux canalaires sont plus périphériques avec ramification dichotomique.


La présence d’air dans la vésicule et/ou dans la paroi vésiculaire est rare, lors de formes graves de cholécystite aiguë, cholécystite emphysémateuse du diabétique et cholécystite gangréneuse du sujet âgé ou immunodéprimé.


Images pathologiques de l’hypocondre gauche :


L’ombre splénique normale n’est pas toujours visible, car superpositions digestives opaques ou gazeuses, surtout chez les brévilignes. De tonalité hydrique homogène, elle est limitée en haut par la coupole diaphragmatique gauche et la paroi costale latérale, sa limite < est arrondie et le grand axe de la rate < 13 cm, si > 16 cm = splénomégalie, qui peut déplacer les structures adjacentes : surélévation de la coupole diaphragmatique gauche, refoulement vers la droite de l’estomac et vers le bas du côlon transverse et du rein gauche.


Calcifications spléniques : uniques ou multiples, souvent associées à une splénomégalie et donc à rechercher, dans l’hypocondre gauche + flanc, voire la fosse iliaque gauche.


Les calcifications athéromateuses de l’artère splénique, fréquentes chez le sujet âgé, s’accompagnent de calcifications de l’aorte abdominale. Celles de l’anévrisme de l’artère splénique forment une image arrondie, liée à la disparité de calibre du vaisseau.


Les lésions kystiques sont souvent à l’origine de calcifications intraparenchymateuses.


Le kyste hydatique de la rate a les mêmes caractéristiques radiologiques que celui du foie.


Les kystes épithéliaux se calcifient dans 10 % des cas sous forme d’opacité unique, arrondie avec liseré calcique, les pseudokystes, secondairement calcifiés sont secondaires à un traumatisme ancien. Les calcifications tuberculeuses sont multiples, grossières, irrégulièrement arrondies, mouchetées, parfois associées à des calcifications ganglionnaires.


L’infarctus splénique réalise une calcification dense et bien limitée, alors que les infarctus multiples, par obstructions artériolaires distales, donnent des calcifications punctiformes disséminées. Calcifications dans les hématomes vieillis, lésions infectieuses (abcès, brucellose, histoplasmose) et tumeurs bénignes (hémangiome, lymphangiome) ou malignes (Hodgkin, métastases spléniques de maladie gélatineuse du péritoine).


Sur ASP en décubitus dorsal, l’air de l’estomac se déplace vers l’antre et le corps de l’estomac, les liquides, surtout en postprandial, s’accumulent dans la grosse tubérosité, plus déclive, avec opacité hydrique (pseudotumeur gastrique) pouvant en imposer pour une masse rénale, surrénalienne ou splénique. Le cliché en orthostatisme rétablit le diagnostic en montrant le classique niveau liquide sous-diaphragmatique gauche de l’estomac en réplétion.


La stase gastrique entraîne une dilatation de l’estomac par obstruction mécanique (ulcère, cancer, volvulus gastrique) ou iléus fonctionnel postopératoire, médicamenteux ou métabolique (urémie, hypokaliémie).


Un estomac dilaté peut contenir des résidus alimentaires en grande quantité (bézoard) = à l'ASP une masse hétérogène de l’hypocondre gauche.


L’estomac peut être refoulé dans la cavité abdominale par une masse aux dépens d’un organe de voisinage. Tout ou partie de l’estomac peut migrer dans le thorax : ce déplacement est mieux objectivé sur des clichés complémentaires de thorax de face et de profil et est lié à des anomalies de la coupole diaphragmatique gauche (hernie ou éventration) ou à une volumineuse hernie hiatale par roulement.


Images pathologiques des régions pré et paravertébrales :


Les anomalies à l’ASP de pathologie du pancréas sont liées à des calcifications pancréatiques, surtout par pancréatite chronique calcifiante (calculs dans les canaux pancréatiques).


Sur l’ASP de face, ces calcifications pancréatiques se projettent en pré- et paravertébral de L1 à L3, se prolongeant à gauche vers l’hypocondre. Ces calcifications sont mieux précisées par des incidences obliques en décubitus et, de profil, elles sont prérachidiennes. Elles forment de petites opacités denses et nombreuses, de taille inégale < 5 mm, en amas, disséminées à l’ensemble de la glande ou localisées à un secteur pancréatique.


Celles de 5 à 15mm, correspondent à de gros calculs dans le canal de Wirsung.


Des calcifications pancréatiques peuvent se rencontrer : dans la fibrose kystique du pancréas, associée à un diabète, avec typiquement des calcifications finement granuleuses, au cours de l’évolution d’un pseudokyste avec parfois mise en évidence d’une calcification annulaire ou curviligne, dans certaines tumeurs pancréatiques (10 % des cystadénomes et cystadénocarcinomes), certaines calcifications sont idiopathiques.


 


Une pathologie surrénalienne peut se manifester par une augmentation de volume de la glande, avec masse de tonalité hydrique pararachidienne abaissant l’ombre rénale et refoulant les clartés digestives et/ou des calcifications.


Calcifications surrénaliennes : découverte fortuite, plus rarement si insuffisance surrénale primitive (maladie d’Addison), avec calcifications denses, arrondies, multiples et irrégulières, sur infection (tuberculose, histoplasmose) ou hémorragie surrénalienne passée inaperçue, néonatale ou plus tardive, parfois sur kystes (kyste parasitaire, adénome et lymphangiome kystiques) ou pseudokystes suite à hémorragie surrénalienne, avec fine paroi calcifiée + plages calcaires. Certaines tumeurs surrénaliennes (phéochromocytome : calcifications en « coquille d’oeuf », ganglioneurome, corticosurrénalome) sont parfois calcifiées.


À l’état normal, les reins sont +/- visibles selon l’abondance de graisse rétropéritonéale, de situation latérorachidienne, leur bord interne flanquant le bord externe du psoas, et ils s’étendent sur environ 12 cm, de D12 à L3 pour le rein droit, 1 à 2 cm + haut pour le rein gauche, suivant un axe oblique en dehors et en bas.


La visibilité des ombres rénales, souvent altérée par des superpositions gazeuses digestives, est améliorée par : clichés en procubitus ou sous compression, coupes tomographiques.


Sur l’ASP on cherche des modifications de situation, contours, taille / densité des ombres rénales.


Anomalies de situation : soit anomalies congénitales (rein en fer à cheval, rein ectopique), soit d’anomalies acquises (masse rénale ou extrarénale de voisinage, déplaçant le rein).


Anomalies de contours : en dehors de l’absence de rein (agénésie rénale, néphrectomie alors associée à une costectomie), la perte de visibilité des contours d’un rein est liée, à l’infiltration de la graisse périrénale par un hématome ou un processus infectieux ou tumoral. Les incisures témoignent d’une rétraction localisée par atrophie du parenchyme d’origine congénitale (hypoplasie rénale segmentaire), infectieuse (tuberculose et surtout pyélonéphrite chronique) ou vasculaire (infarctus rénal).


Les bosselures polaires relèvent de nombreuses néphropathies congénitales ou acquises (hydronéphrose, tuberculose, affections kystiques et tumorales). Dans la polykystose, les deux reins sont bosselés et volumineux. Les cancers et kystes solitaires donnent une bosselure unilatérale ou souvent un élargissement polaire > ou <.


L’augmentation de taille des reins est uni- ou bilatérale, sauf hypertrophie compensatrice, les gros reins sont liés à une dilatation des voies urinaires (hydronéphrose, uropathie obstructive) ou par infiltration d’origine tumorale, infectieuse ou métabolique ou à une obstruction vasculaire aiguë artérielle ou veineuse.


La diminution de taille des reins peut être unilatérale (différence de hauteur significative si > 2 cm, souvent par néphropathie congénitale (aplasie, hypoplasie) et acquise d’origine infectieuse (tuberculose et surtout pyélonéphrite chronique), vasculaire ou secondaire à une contusion rénale.


Si diminution de taille des reins bilatérale, elle est plus difficile à apprécier en raison des variations individuelles. Les néphrites chroniques en sont les principales responsables, une hypoplasie rénale bilatérale étant plus rarement en cause.


La présence de clartés aériques gazeuses en intra- ou périrénal est rare, sur fistule entéro-urinaire (Crohn) ou infection à anaérobie, chez un diabétique.


Les calcifications rénales sur l’ASP sont fréquentes, elles se projettent de profil, sur les corps vertébraux, elles sont très souvent lithiasiques (90 % des calculs contenant des sels de calcium). Les lithiases pyéliques sont polymorphes, rondes, oblongues ou triangulaires. Les calculs coralliformes phosphatiques, d’opacité franche homogène, de contours lisses, moulent le bassinet et un ou plusieurs groupes caliciels, les calculs oxaliques sont hérissés de spicules en forme d’oursin, les calculs de composition mixte donnent une opacité non homogène stratifiée ou en cible à noyau central clair. Les calculs caliciels sont de petits grains arrondis ou des opacités mûriformes ou fusiformes, quand ils épousent la forme du calice, ils ont un aspect caractéristique de clou. La boue calcique se dépose à la partie déclive du bassinet ou d’une cavité calicielle et n’est décelable qu’en position verticale.


Calcifications non lithiasiques : néphrocalcinose = calcifications intraparenchymateuses bilatérales, des régions papillomédullaires et/ou corticales, si contexte d'hypercalcémie (hyperparathyroïdie, hypervitaminose D, sarcoïdose), soit lésions rénales diffuses : nécrose papillaire ou corticale et surtout ectasie canaliculaire précalicielle (rein éponge) qui est la cause la plus fréquente des néphrocalcinoses de l’adulte (calcifications = calculs dans les tubes collecteurs ectasiés, sous forme d’opacités arrondies ou linéaires de disposition radiaire au sommet des pyramides et épargnant toujours la corticale).


Les calcifications rénales localisées sont :


– d’origine infectieuse : tuberculose (calcifications fréquentes polymorphes : plages calcifiées peu denses du rein mastic, concrétions irrégulières des tuberculomes calcifiés), kyste hydatique (calcifications d’aspect analogue à la localisation hépatosplénique mais plus rare), abcès à pyogènes, pyélonéphrite xanthogranulomateuse (calcifications hétérogènes) ;


– d’origine tumorale : le kyste simple se calcifie exceptionnellement.


En revanche, des calcifications sont présentes dans 6 % des carcinomes, intratumorales d’aspect granuleux ou péritumorales curvilignes en coquille d’œuf ;


– d’origine vasculaire : les calcifications des artères rénales sont fréquentes, notamment chez les diabétiques, et l’anévrisme de l’artère rénale réalise une image annulaire.


Espace rétropéritonéal :


Sur l’ASP de face, l’aorte abdominale se projette sur la partie gauche du rachis et, de profil, elle est située juste en avant des corps vertébraux.


Les calcifications de l’aorte abdominale, fréquentes à partir d’un certain âge, sont, à un âge précoce, pathologiques (diabète, insuffisance rénale chronique), elles sont linéaires discontinues dessinant les bords du vaisseau, pouvant s’étendre aux branches viscérales de l’aorte abdominale et aux artères iliaques. L’anévrisme de l’aorte abdominale, souvent asymptomatique, est de découverte fortuite fréquente sur l’ASP (disparité de calibre du vaisseau, perte du parallélisme des bords calcifiés avec bombement arciforme latérorachidien), parfois très calcifiés.


Masses rétropéritonéales : anomalies rachidiennes, effacement du bord externe du psoas, déformation ou déplacement des clartés aériques digestives et/ou des modifications de la densité radiologique de l’espace rétropéritonéal (diminution de densité en cas de masse lipomateuse, augmentation de densité pour les masses solides et liquides).


Images pathologiques du pelvis :


La vessie normale en réplétion, est vue sur l’ASP comme une opacité sus-pubienne médiane, de tonalité hydrique homogène, ovoïde à contours bien limités par la graisse périvésicale, alord que le globe vésical forme une grosse masse abdominopelvienne médiane. Les calculs du bas uretère siègent surtout en portion intramurale, parfois difficile à voir car superpositions osseuses du trajet urétéral et diversité des concrétions non calculeuses de l’étage pelvien : phlébolithes (calcifications arrondies à centre clair), calcifications ganglionnaires (aspect mûriforme), calcifications artérielles (linéaires, parfois sinueuses, en double traînée), calcifications ligamentaires sacrosciatiques (fines, rectilignes et orientées dans le sens des ligaments). De taille et de densité variables, les calculs des bas uretères, épousent le moule de la lumière urétérale sont reconnus par leur situation et leur forme, ovoïde à grand axe oblique, en bas et en dedans pour le segment pelvien, horizontal paramédian pour la portion intramurale. Les calculs vésicaux sont vus sur l’ASP dans environ deux tiers des cas.


Plus souvent uniques que multiples, souvent grands, ovoïdes, homogènes, à contours lisses, médians ou paramédians dans un diverticule vésical, mobiles suivant l’état de réplétion vésicale.


Corps étrangers intravésicaux (compresse oubliée, fil de suture non résorbé, objets introduits volontairement par l’urètre), ils se recouvrent d’une couche calcaire et se présentent comme des calculs.


Calcifications pariétales : vues dans 20 à 30% des bilharzioses avec souvent des dépôts calcaires des bas uretères ou des calculs vésicaux, en liséré arciforme si la vessie est pleine ou en rubans plus larges, stratifiés, après miction, elles se recroquevillent avec aspect froissé.


La tuberculose vésicale donne des dépôts calciques analogues à ceux de la bilharziose au voisinage des méats urétéraux et de la calotte vésicale, parfois mince couche calcaire sur toute la surface (vessie porcelaine). Des incrustations calciques se voient également dans les cancers vésicaux (calcifications curvilignes ou en amas irréguliers) et dans les hémangiomes (calcifications punctiformes).


Images aériques vésicales = pneumaturie (injection d’air après cathétérisme vésical, fistule vésico-intestinale sur lésion digestive inflammatoire (sigmoïdite diverticulaire, maladie de Crohn) ou tumorale néoplasique, fistule vésicogénitale chez la femme (vésico-utérine après césarienne, vésicovaginale au cours de l’évolution d’un cancer du col utérin). Sous forme d'une bulle pelvienne, à différencier d’un gaz intestinal et image hydro-aérique sur le cliché debout. Lors de rares cystites emphysémateuses à germes anaérobies du diabétique, l’air se développe dans l’épaisseur de la paroi vésicale, avec à l’ASP, 1 liseré clair gazeux entourant la vessie.


Appareil génital :


Les calcifications prostatiques sont situées derrière la symphyse pubienne dont elles débordent parfois le contour supérieur = calculs sur prostatite chronique (opacités +/- grosses, irrégulières en amas, soit calcifications punctiformes, fréquentes chez le sujet âgé d'un ou 2 lobes = polymicrolithiase sur prostate saine.


Les calcifications des vésicules séminales, en moustache suspubienne, et des canaux déférents, en corne d’auroch, se voient chez les diabétiques et dans la tuberculose génitale.


La lithiase de l’urètre siège en général sur l’urètre postérieur et se traduit par une calcification médiane sous-symphysaire.


Chez la femme : les masses tumorales génitales forment des opacités pelviennes de tonalité hydrique qui, selon leur localisation médiane ou latérale, orientent vers une atteinte utérine ou annexielle. Si volumineuses, elles déplacent les organes de voisinage en refoulant les clartés gazeuses digestives ou l’ombre vésicale.


Les calcifications concernent :


– l’utérus : les fibromes calcifiés sont fréquents, avec calcifications médianes / paramédianes, denses, isolées ou en amas, d’aspect granulaire ;


– les trompes : la tuberculose génitale ainsi que les séquelles de processus inflammatoires ou hémorragiques pelviens donnent de fines calcifications tubaires, de siège paramédian ;


– les ovaires :


– le kyste dermoïde, se manifeste par des ossifications, dents, tissu graisseux reconnaissable à sa moindre densité radiologique ;


– le cystadénome ovarien est évoqué si calcifications punctiformes


– plus rarement, on peut observer une volumineuse concrétion ou un liseré calcique dans une tumeur germinale ou sur le pourtour d’un kyste.


Anomalies de répartition du tractus intestinal : d’origine soit congénitale (situs inversus, mésentère commun plaçant les anses grêles à droite, le côlon à gauche et le cæcum en position médiane), soit acquise, postopératoire ou par refoulement par une masse ou secondaire à une éventration / hernie pariétale.


Anomalies de calibre du tractus intestinal : nombreuses causes de distension intestinale : toxique (saturnisme, morphinomanie), neurologique (SEP, Parkinson, myopathie...), métabolique (myxoedème, hypokaliémie), postopératoire ou par alitement prolongé.


Un rétrécissement étendu du cadre colique peut s’observer sur l’ASP, traduisant le plus souvent un processus de colite.


Anomalies du contenu intestinal : Le fécalome (sujets alités et psychotiques traités) présente un aspect granité du contenu colique +/- dilatation monstrueuse du rectum. Le stercolithe appendiculaire = fécalome calcifié piégé dans l’appendice, est reconnu par son siège dans la fosse iliaque droite.


L’ASP montre des corps étrangers de nature très diverse introduits par voie orale ou rectale, accidentellement ou volontairement.


La pneumatose kystique du côlon, plus rarement du grêle, est décelée sur l’ASP (bulles gazeuses intrapariétales en grappes de raisin dans la région cæliaque à différencier de la pneumatose linéaire de la paroi intestinale lors de colites gangréneuses.


Pneumopéritoine : en décubitus,présence d’air dans l’espace interhépatorénal de Morisson montrant le ligament falciforme du foie sous forme d’une opacité linéaire paravertébrale droite ou par une pariétographie gazeuse des anses grêles silhouettées par l’air intrapéritonéal.


En orthostatisme, l’air peut mettre jusqu’à 10 minutes pour former 1 croissant gazeux sous-diaphragmatique uni- ou bilatéral, à différencier d’une interposition du côlon droit (haustrations coliques ou météorisme abdominal). Hormis les urgences (perforation d’organe creux) s’observe en postopératoire (postlaparotomie ou laparoscopie, après dialyse péritonéale) : il peut être visible jusqu’à 3 semaines après la manœuvre iatrogène.


Il régresse jour après jour sur les clichés successifs, une aggravation traduisant en règle une complication du geste chirurgical comme un lâchage de suture.


Ascite : En décubitus, sur l’ASP : grisaille diffuse effaçant l’ombre de la pointe du foie + élargissement des gouttières pariétocoliques notamment droite, opacité des récessus paravésicaux créant dans le pelvis, quand la vessie est en réplétion, l’image en oreilles de Mickey ou encore par des modifications des anses grêles entre lesquelles s’insinue le liquide d’ascite.


Calcifications péritonéales : les ganglions mésentériques calcifiés, fréquents, sont de siège variable, mobiles et d’aspect mûriforme, ils sont à différencier de calcifications abdominopelviennes d’origine lithiasique ou intraparenchymateuse.


Des calcifications péritonéales s’observent dans les métastases d’origine ovarienne et dans l’exceptionnel lithopédion (voir base).


Paroi abdominale. cadre osseux : Les calcifications des cartilages costaux se traduisent par des opacités arciformes des 2 hypocondres, les injections intramusculaires de produit opaque par des opacités des fosses iliaques. Les ostéomes de paroi, les cicatrices calcifiées sont diagnostiqués sur la notion d’une intervention chirurgicale antérieure.


Les tumeurs cutanées, les parasitoses (filariose), les corps étrangers, les abcès et les hématomes calcifiés sont reconnus par l’anamnèse et l’examen clinique.


L’étude du squelette osseux doit être attentive, à la recherche notamment de localisations secondaires ou d’anomalies ostéoarticulaires comme une spondylodiscite ou une sacro-iliite bilatérale permettant d’orienter le diagnostic étiologique d’une affection abdominopelvienne.


L’ASP garde une place irremplaçable dans la surveillance de la mise en place de matériel iatrogène radio-opaque à visée curative. Après procédure de radiologie interventionnelle, l’ASP vérifie la position de matériaux divers (filtres caves, stents vasculaires artériels, biliaires ou urinaires, coils d’embolisation, drains de néphrostomie percutanée), clips chirurgicaux, matériel prothétique lors de cure d’éventration / hernie, shunts ventriculopéritonéaux ou les DIU, anneaux de ligature de trompes ou pessaires.


Il est indispensable pour contrôler le siège de sondes digestives et urinaires ou de lames de drainage.


Il peut également retrouver des corps étrangers oubliés lors d’une intervention chirurgicale et avoir ainsi une importance médicolégale.


Enfin, certaines procédures radiologiques avec opacification sont facilement reconnues sur l’ASP : résidus barytés après opacification digestive, résidus lipiodolés ganglionnaires après lymphographie ou médullaires après myélographie


 


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