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Exploration de la fonction hépatique segmentaire



Exploration de la fonction hépatique segmentaire : SHB lors de :


Greffes auxiliaires : on laisse une partie du foie du receveur en place, et on transplante dans l’espace laissé libre un greffon de foie réduit, en cas d’hépatite fulminante (infectieuses, toxiques ou autres) afin d’obtenir la survie sans séquelle neurologique, et lorsque le foie natif possède une chance de régénérer. Lorsque le foie natif défaillant récupère sa fonction initiale, le greffon peut être neutralisé, soit par chirurgie, soit par involution spontanée après arrêt des immunosuppresseurs.


Après transplantation, le suivi thérapeutique repose sur des critères cliniques, morphologiques et biologiques qui permettent d’évaluer la fonction hépatique. L’examen visuel des sécrétions biliaires par les 2 drains est un bon indicateur fonctionnel. L’apparition d’une sécrétion biliaire, et surtout son aspect foncé, inaugurent le plus souvent une reprise fonctionnelle du foie natif.


L’histologie peut montrer le remplacement des hépatocytes nécrosés par des cellules normales en cas de régénération ainsi que l’existence d’une fibrose portale, d’interprétation discutée.


L’échographie et le scanner spiralé apprécient les modifications des volumes hépatiques.


L’angiographie hépatique par le biais de la distribution portale reflète la fonction de chaque entité séparée, mais méthode invasive, inapplicable de manière séquentielle.


La SHB apprécie séparément et simultanément la fonction du greffon et du foie natif. Non invasive, non traumatique et très peu irradiante, la SHB peut être répétée autant de fois que nécessaire dans cette indication.


Résections hépatiques majeures : lors de métastases ou de primitif hépatique avec risque d’insuffisance hépatocellulaire (IHC) postopératoire et d’hémorragie. L’IHC qui est fonction du volume et des capacités fonctionnelles du foie restant, est prévenue et traitée par des apports parentéraux de facteurs de coagulation et d’albumine, ainsi que par le maintien d’une hémodynamique et d’une oxygénation efficaces.


En 3 semaines-1 mois, à raison de 100 mL/24 h, un volume de parenchyme hépatique égal à celui qui existait en préopératoire est restauré à partir du foie résiduel. Un volume résiduel de foie sain de 20 % du volume initial est suffisant pour couvrir les besoins de l’organisme avant la phase de régénération. Pour apprécier le risque d’IHC postopératoire, on estime la réserve fonctionnelle du foie (en cas de foie cirrhotique) avant l’exérèse et on calcule, selon le type d’intervention prévue, la proportion de foie fonctionnel qui subsistera.


 


L’appréciation des volumes d’exérèses est effectuée de plusieurs manières :


– estimation anatomique : les segments I et IV occupent environ 20 % du volume hépatique, les segments II et III 15 %, les segments VI et VII 35 % et les segments V et VIII 30 % ;


– le scanner hélicoïdal permet une approche anatomique précise en mesurant les volumes exacts du foie, de la tumeur et des segments d’exérèse.


Le scanner hélicoïdal ne permet pas d’apprécier la qualité fonctionnelle du tissu hépatique ;


La scintigraphie mesurant l’activité hépatocytaire mesure les volumes fonctionnels.


En pratique, la SHB est utile si doute sur le risque d’IHC postopératoire, ce qui se vérifie en cas d’exérèse majeure sur foie sain ou en cas d’exérèse sur foie cirrhotique.


Lorsque le volume hépatique restant est estimé en trop faible quantité, il est possible de réaliser une embolisation portale sur le lobe controlatéral (pathologique) afin d’entraîner une hypertrophie compensatrice du lobe sain.


En déterminant la proportion fonctionnelle avant puis un mois après l’embolisation, la scintigraphie hépatobiliaire présente le double intérêt d’apprécier l’efficacité de l’embolisation portale et de calculer la proportion fonctionnelle de foie restant



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