» Techniques médicales Imagerie de l'endomètre et de l'hypofertilité féminine

Imagerie de l’endomètre et de l’hypofertilité féminine




Imagerie de l’endomètre :


L’échographie est la technique de base de l’imagerie gynécologique, car innocuité et faible coût.


Souvent par voie sus-pubienne, l’échographie endovaginale est devenue incontournable vu la qualité de la résolution spatiale obtenue. Après bref passage transabdominal, vessie en faible réplétion (vue d’ensemble du pelvis et aperçu de la morphologie utérine), puis vessie vide, analyse en particulier de la muqueuse endométriale, en dehors des rares contre-indications de la voie endovaginale (virginité, postopératoire récent). Une exploration en 1ère partie de cycle est adaptée à la recherche d’un polype, en 2ème partie du cycle pour étudier les rapports d’un myome sous-muqueux avec la cavité utérine. Le compromis idéal théorique est au 10ème J du cycle.


Si pathologie endométriale :


– doppler utérin : pour chercher une vascularisation anormalement visible au sein de l’endomètre,


– doppler des artères utérines.


IRM : en 1ère intention pour le bilan d’extension des cancers de l’endomètre. La réalisation de séquences courtes, pondérées T1 en écho de gradient, répétées toutes les 20 à 30 secondes, étudie la cinétique de la prise de contraste du myomètre sain et d’évaluer en complément des séquences pondérées T2, l’extension locale d’une tumeur.


En cas de pathologie myométriale, des séquences pondérées T1 aident à caractériser la lésion, + saturation de graisse pour montrer la nature hématique ou graisseuse d’un hypersignal.


Hystérosonographie : requiert un matériel spécifique pour le repérage et la préparation du col utérin (spéculum, hystéromètre, pinces). Trois types de cathéters sont disponibles pour l’instillation du produit de contraste, un cathéter spécialement conçu pour la sonohystérographie de calibre 5 F ou 7 F, flexible, à trou distal, avec ballonnet (bonne étanchéité et remplissage satisfaisant de la cavité utérine, mais onéreux). La sonde de Folley à ballonnet pédiatrique est peu coûteuse, mais d’introduction plus difficile sans purge parfaite, la présence d’air intracavitaire pouvant gêner l’examen échographique. Cathéters à insémination artificielle, de type Frydman, peu coûteux, d'introduction facile et atraumatique, mais absence de ballonnet, donc défaut d’étanchéité avec reflux du produit de contraste. Les produits de contraste sont : sérum physiologique, transsonore, les produits de contraste échographiques avec microbulles en suspension, plus onéreux, utiles pour étudier conjointement la perméabilité tubaire.


Pour analyser la partie basse de la cavité utérine, on mobilise le ballonnet vers le fond cavitaire. L’étude du canal cervical s’effectue en fin d’examen, au cours de l’évacuation du produit de contraste, après dégonflage du ballonnet.


Comme pour l’hystérographie, l’examen est réalisé en 1ère partie de cycle, en dehors des saignements si cela est possible, et en respectant les contre-indications (infection, grossesse).


Sa réalisation en 2ème partie de cycle s’accompagne d’une augmentation des faux positifs.


Hystérographie : La préparation du col est identique à celle de la sonohystérographie. Des sondes à ballonnet sont placées, +/- pince de Pozzi pour tirer sur le col. Le produit de contraste peut être, soit hyperosmolaire, soit d’osmolalité plus basse, + fluides et diminuant les douleurs lors du passage péritonéal.


Biopsie de l’endomètre : Canule de Novak et pipelle de Cornier sont les matériaux les plus fréquemment utilisés, permettant d’aspirer un fragment d’endomètre. En cas de discordance et/ou de persistance des signes cliniques, une hystéroscopie peut être proposée.


Hystéroscopie : les hystéroscopes de petit diamètre (2,5 à 5 mm) permettent des examens ambulatoires sans dilatation du col. La distension utérine par CO2 ou sérum physiologique, permet de bien voir la cavité utérine, en l’absence de sang ou de mucus trop abondant. Technique onéreuse et faible nombre de praticiens formés pour réaliser ces hystéroscopies en consultation.


Curetage biopsique : méthode ancienne, permettant de prélever une grande partie de l’endomètre, mais nécessite une anesthésie et une journée d’hospitalisation. Risque de : perforation (6 à 13/1 000), d’hémorragie (4/1 000), d’infection (3 à 5/1 000) et de synéchies.


DIU : L’échographie endovaginale contrôle le bon positionnement du DIU dans la cavité endométriale (stérilet hyperéchogène, de morphologie variable selon son type), en position médiane, respectant le myomètre adjacent, avec une extrémité > à moins de 2 cm du fond utérin.


Le stérilet à la progestérone (Miréna) n'a pas cet aspect hyperéchogène et est mal vu lors de l’échographie. L’absence de visualisation du fil intravaginal, pouvant faire suspecter une migration de stérilet, doit faire pratiquer un ASP, voire un scanner pour préciser le siège exact de celui-ci et en faciliter l’exérèse.


Synéchies : Hypo-aménorrhée, voire aménorrhée et infertilité, peuvent apparaître après traumatisme endométrial (syndrome d’Asherman, après curetages endométriaux, résections endométriales ou polymyomectomies. Diagnostic en échographie, d’autant plus performante que les synéchies sont anciennes, calcifiées ou par sonohystérographie qui montre ds images échogènes irrégulières traversant la cavité endométriale. L’hystérographie précise l’importance des zones d’accolement.


L’hystéroscopie montre les bandes de tissu fibreux traversant la cavité endométriale, oblitérant l’un ou les deux ostia tubaires, voire rarement l’ensemble de la cavité endométriale. Elle permet la levée chirurgicale de celles-ci.


La rétention de trophoblaste au décours d’une fausse couche spontanée ou IVG est fréquente.


L’échographie endovaginale / sonohystérographie, en permettent le diagnostic, avec des images de rétention liquidienne hétérogène au sein de l’endomètre ou du myomètre proximal. Le doppler couleur et pulsé, montre des images tubulées juxta-endométriales, avec flux de basse résistance évocatrices de rétention trophoblastique.


Une rétention peut rarement se calcifier au cours du temps, donnant naissance à une métaplasie osseuse diagnostiquée par échographie. Responsable d’infertilité, celle-ci peut être traitée par hystéroscopie.


Atrophie endométriale : l’échographie mesure la finesse de l’endomètre plus en faveur d’un saignement par fragilité endométriale que par lésion organique sous-jacente.


Hystérographie : suffusions sous-muqueuses de produit de contraste avec perte de la régularité des contours, images spiculées qui persistent après évacuation.


L'atrophie glandulokystique se traduit en échographie par un épaississement de l’endomètre avec multiples kystes bordés par un fin liseré échogène.


Hypertrophie endométriale : en échographie : endomètre épais (> 14 mm en période d’activité génitale, > 5 mm si ménopausée sans THS et 8 mm avec THS), hyperéchogène, homogène, ou siège de petites formations kystiques. Un écho médian distingue une hypertrophie d’un polype, mais celui-ci n’est pas toujours aisé à individualiser. Une sonohystérographie rattache les anomalies à un épaississement diffus de l’endomètre, même si la présence de plis plus épais, polypoïdes, peut faire discuter des polypes.


Hystérographie / contours de la cavité utérine déformés par les plis épaissis avec lacunes à contours réguliers, flous, qui s’estompent au remplissage.


L’IRM n’est pas indiquée : épaississement en hypersignal homogène, +/- petites formations arrondies de signal plus élevé, en faveur d’une hyperplasie simple.


Polype utérin : en échographie : formation échogène, arrondie ou ovale, homogène ou hétérogène, +/- petites images kystiques, qui peut refouler la ligne cavitaire médiane, l’interrompre sur une +/- grande longueur, voire avec sa disparition dans les formes volumineuses (confusion possible avec hypertrophie endométriale). On recherche une fine ligne échogène entourant la zone proximale et distale du polype / un pédicule vasculaire en doppler, si le doute persiste, sonohystérographie qui fait le diagnostic dans 96 % des cas (masse localisée, sur une des faces de l’utérus, à contours réguliers silhouettés par le sérum physiologique).


Hystérographie : lacune arrondie / allongée à contours réguliers, bien visible en début de remplissage, à limites parfois + estompées avec le remplissage, ne déformant pas l’utérus.


L’IRM n’a pas d’intérêt diagnostique : signal moins élevé que l’endomètre sain, avec plage en hyposignal si zones fibreuses, ou zones en hypersignal si petits kystes dans le polype.


Cancer de l’endomètre : Si extension myométriale > 50 %, N+ dans 40 % des cas, vs < 5% dans les formes superficielles, OS à 5 ans proche de 100 %, sans atteinte myométriale, vs 95 à 82 % si atteinte superficielle < 50 %, et 90 à 73 % si > moitié du myomètre.


Échographie : si épaisseur de l’endomètre < 5 mm, moins de 1% de risque de cancer, celui-ci augmente avec l’épaisseur de l’endomètre (si > 15 mm, risque de cancer avec sensibilité de 88 % et spécificité de 81 %), avec le caractère hétérogène (plages hypoéchogènes, surtout si contours irréguliers), avec l’hypervascularisation endométriale, l’irrégularité des contours endocavitaires et l’absence de distensibilité de la cavité utérine.


Hystérographie : évoquer un cancer si : lacune irrégulière à limites +/- floues, d’aspect marécageux, ou infiltration irrégulière d’aspect dentelé localisé. Dans les formes avancées, la lacune peut souffler la cavité utérine, de contours irréguliers et d’aspect hétérogène.


L’IRM est la méthode de référence du bilan d’extension des cancers de l’endomètre. En T2, relatif hypersignal, < souvent à l’endomètre sain, d’une partie +/- grande de la cavité utérine qui peut être soufflée.


Si régularité des contours / préservation de la zone jonctionnelle = absence d’extension au myomètre (stade Ia).


Après injection de gadolinium, la prise de contraste tumorale est < celle du myomètre à la phase précoce dans la majorité des cas (80 % des cas), mais se rehausse sur les séquences les plus tardives (hyposignal dans 70 %, iso-intense dans 20 % des cas, hypersignal dans 10 %).


Une interruption de la prise de contraste sous-endométriale / irrégularité des contours / anomalie de signal du myomètre évoquent l’extension de la tumeur au myomètre.


Extension au col si hypersignal tumoral du col utérin.


Ménométrorragies : exclure une grossesse débutante, voire fausse couche / GEU.


Préménopause : Une fois les causes cervicovaginales éliminées, on préconise l’échographie (hyperplasie endométriale dans 2 à 10%, polypes dans 30 %, léiomyomes dans 50 %, < 10 % de cancers. Etude en mode B par voie sus-pubienne et endovaginale, avec doppler pour préciser la nature des lésions.


Sensibilité et spécificité de la sonohystérographie de 100 % si lésions polypoïdes de la cavité utérine (proche de l’hystéroscopie, méthode de référence). Une hystérographie expose au risque de faux positifs ou de faux négatifs.


Postménopause : si endomètre < 5 mm : arrêt des investigations. La sonohystérographie est + sensible que la biopsie de l’endomètre (88 vs 23%) mais moins spécifique (96 vs 100%)


%. Une fois la lésion authentifiée, l’hystéroscopie traite la lésion et/ou permet un prélèvement histologique.


Imagerie de l'hypofertilité de la femme :


Troubles de la fonction ovulatoire =10 à 20 % des infertilités féminines. L’échographie peut montrer un follicule pré-ovulatoire, et le situer chronologiquement dans le cycle. Elle vérifie l’absence de LUF syndrome (luteinized unruptured follicle) en confirmant la disparition du follicule dans les 24 à 48 H qui suivent la ponte ovulaire.


L’échographie sus-pubienne mais surtout endovaginale permet de diagnostiquer une dystrophie ovarienne à l’origine d’une anovulation ou d’une dysovulation.


Dans le syndrome des ovaires micropolykystiques (spanioménorrhée croissante voire aménorrhée, hyperandrogénie, avec pilosité anormale et surcharge pondérale), les ovaires sont agrandis, avec grand axe > 4 cm, 1 couronne de petits follicules en périphérie (> 10 / ovaire vs normale à 8) + stroma hyperéchogène, petit utérus sans modification cyclique de la muqueuse endométriale.


Ovaires multifolliculaires : troubles sévères de l’alimentation + aménorrhée, chez des jeunes femmes au contexte psychologique perturbé, l’échographie endovaginale (EEV) montre de nombreux follicules, mais sans follicule dominant, répartis dans tout le parenchyme ovarien sans stroma hyperéchogène ;


Ovaires macropolykystiques : douleurs pelviennes et irrégularités du cycle menstruel quasi constantes, suite à des séquelles inflammatoires pelviennes ou endométriose. L’EEV retrouve des gros ovaires, souvent de façon asymétrique, avec plusieurs macrofollicules (> 15 mm), le reste du parenchyme ovarien étant normal.


L’échographie (EEV, sauf si ovaires situés haut dans la cavité abdominale) lors des procréations médicalement assistées, permet le suivi de l’ovulation et les ponctions folliculaires échoguidées.


L’échographie améliorer les gestes de transfert d’embryon en intra-utérin ou intratubaire, et elle les simplifie nettement en réduisant leurs risques par rapport aux techniques percoelioscopiques.


Les atteintes tubaires expliquent 10 % des stérilités, mais sont associées à d'autres causes dans 25 à 40 % des cas. L’hystérosalpingographie apprécie la morphologie des trompes et leur perméabilité et a 1 certain rôle thérapeutique, car fécondité spontanée chez 30 % des patientes dans les 6 mois après cet examen. Elle est faite avant J10 du cycle pour ne pas interférer avec une grossesse débutante, éviter un reflux sanguin ou endométrial dans les trompes et/ou la cavité péritonéale. En phase sécrétoire tardive ou menstruation, risques d’infection ou d’endométriose péritonéale. Les produits de contraste iodés hydrosolubles donnent une très bonne définition anatomique + antispasmodiques et couverture antibiotique (tétracyclines) si stase tubaire au cliché tardif ou après procédure interventionnelle (montée de sonde par exemple).


 Occlusions tubaires distales : les + fréquentes sous forme de dilatation ampullaire +/- importante (hydrosalpinx) + absence de passage péritonéal du produit de contraste iodé. L’hystérosalpingographie apprécie les plis muqueux, l’importance et la multifocalité des lésions. Si les trompes sont très altérées, o, propose une FIV (évitant une coeliochirurgie inutile).


Occlusions proximales : difficile à différencier sur l’hystérosalpingographie d'un spasme tubaire malgré les antispasmodiques. La salpingographie sélective avec recanalisation tubaire a alors 1 rôle diagnostique et thérapeutique (lève la majorité des bouchons muqueux intratubaires) en cas d’obstruction tubaire proximale


Pathologie des cornes : bouquet de diverticules irréguliers de la portion isthmique de la trompe, souvent observées en cas d’endométriose tubopéritonéale, cette atteinte peut être associée à des lésions d’occlusion ou d’obstruction tubaire en aval.


Ligature des trompes : L’hystérosalpingographie apprécie le caractère +/- réversible de la ligature selon l’aspect et longueur du moignon. L’hystérosalpingosonographie associe une injection intra-utérine de produit de contraste échographique (microbulles), avec une étude échographique éventuellement doppler couleur de la progression de ce produit de contraste dans les trompes. Elle simplifie la procédure, réduit la dose délivrée aux gonades.


Causes utérines ou endométriales : environ 5 % des cas d’infertilité. La majorité des anomalies utérines peut perturber la fertilité (synéchies, fibromes, polypes, hyperplasie endométriale, adénomyose, séquelles d’exposition in utero au Distilbène. L’imagerie repose sur l’échographie, l’hystérosalpingographie voire l'IRM +/- hystéroscopie et biopsie de l’endomètre.


Synéchies intra-utérines :post-infection ou traumatisme intra-utérin souvent iatrogène (curetage, dilatation, hystéroscopie opératoire), diagnostic par hystérographie (lacune nette à contours irréguliers, géométriques, amputant une partie +/- importante de la cavité utérine, passage vasculaire transmyométrial du produit de contraste iodé si lésions étendues) ou hystéroscopie. L’échographie évoque 1 synéchie fibreuse si aspect hyperéchogène localisé de la cavité endométriale, mais cet examen est souvent insuffisant pour affirmer ce diagnostic.


Tumeurs bénignes de l’utérus : facilement identifiées à l’hystérographie / échographie, l’hystéroscopie et biopsie de l’endomètre complètent le bilan de ces lésions.


Les polypes muqueux apparaissent à l’hystérographie sous forme d’une lacune régulière, +/- volumineuse, sessile ou pédiculée. L’échographie endovaginale montre 1 zone endocavitaire échogène arrondie et régulière, mais ne distingue pas un polype muqueux d’un myome sousmuqueux / cancer endométrial.


L’hystérographie explore les myomes sous-muqueux / interstitiels volumineux déformant la cavité utérine ou après chirurgie hystéroscopique d’un myome pour détecter des myomes résiduels ou des synéchies intra-utérines.


L’échographie évalue bien le nombre / volume des fibromes, leur localisation / topographie, l'EEV montre ceux de petite taille, qui peuvent échapper à l’hystérographie / échographie abdominale.


L’adénomyose peut être fortuitement diagnostiquée sur une hystérographie (agrandissement de la cavité utérine à bords rigides, avec des diverticules pariétaux +/- nombreux et profonds). L’échographie sus-pubienne et surtout endovaginale montre 1 gros utérus, régulier, avec myomètre d’échostructure hétérogène, siège de petites plages kystiques anéchogènes.


L’hyperplasie endométriale est suspectée en hystérographie, sur les clichés effectués au cours du remplissage de la cavité utérine, devant une irrégularité des contours et parfois un aspect en double contour. L’échographie montre un épaississement endométrial à rapporter à la date du cycle (supérieur à 12 mm en phase sécrétoire).


Anomalies congénitales : rares avec utérus bicornes unicervicaux, cloisons utérines incomplètes qui posent davantage de problèmes que les utérus bicornes, bicervicaux ou cloisonnés totaux.


L’exploration de ces anomalies se fait par l’hystérographie, l’échographie et l’hystéroscopie ainsi que par IRM. L’exploration combinée hystérographie-échographie permet le diagnostic différentiel entre utérus bicorne et utérus cloisonné. NB : 1 utérus pseudo-unicorne est parfois difficile à différencier d’une masse latéro-utérine (myome, masse annexielle), on peut alors proposer 1 IRM à défaut de coelioscopie.


Les séquelles congénitales d’exposition au Distilbène in utero sont évaluées par une exploration couplée hystérographie-échographie (la plus classique étant l’hypoplasie avec utérus en T).


Béance cervicale : favorise les fausses couches spontanées tardives. L’hystérographie dépiste la béance anatomique, mais le syndrome de col incompétent est plus difficile à diagnostiquer.


Étude fonctionnelle de l’endomètre : si endomètre inadéquat malgré des taux d’estradiol ou de progestérone corrects. L'EEV montre :


– en phase pré-ovulatoire, aspect typique en triple ligne et épaisseur suffisante : de bon pronostic si on envisage une PMA ;


– l’aspect sécrétoire de l’endomètre se caractérise par une régression de la triple ligne, couche fonctionnelle hyperéchogène avec renforcement postérieur.


Causes péritonéales : 20 % des cas d’infertilité (endométriose ou adhérences péritubo-ovariennes postinfectieuses ou postopératoires) .


L’hystérographie, en défaut dans 35 à 60 % des cas, permet de les suspecter si :


– phimosis avec dilatation modérée ampullaire uni- ou bilatérale + retard ou asymétrie de passage du produit de contraste, avec parfois visualisation du pavillon tubaire sous forme d’une image étoilée ;


– trompes pelotonnées ou suspendues + flaque de produit de contraste dans la fossette ovarienne ou mauvaise diffusion du produit de contraste ;


– col en baïonnette ou rétroversion utérine fixée.


L’EEV permet le diagnostic d’endométriomes ovariens ou d’implants endométriosiques profonds, voire péritonéaux lorsque ceux-ci sont de taille suffisante, mais ne permet pas de trancher avec les kystes hémorragiques ou certains kystes complexes, voire un pyosalpinx atypique.


La cœlioscopie reste la méthode de référence pour le diagnostic et stadification, qu’il s’agisse des adhérences peritubaires ou d' endométriose et permet au cours du même temps opératoire, le traitement des adhérences péritonéales et de l’endométriose.



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.