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Imagerie des lymphomes abdominopelviens




Imagerie des lymphomes abdominopelviens : l’imagerie en coupes (échographie, scanner et IRM est l’imagerie prédominante et parfois exclusive avant traitement. Elle rend de plus en plus inutile la laparotomie exploratrice, la chimiothérapie s’étant substituée au traitement chirurgical exceptionnel sepuis les progrès des prélèvements percutanés sous contrôle scanographique ou échographique.


L’échographie (faible coût, accès, facilité, absence d’irradiation, est la procédure à privilégier, notamment chez les enfants, elle permet une bonne étude des chaînes ganglionnaires abdominales, les chaînes pelviennes étant moins facilement explorables. L’analyse des localisations digestives notamment intestinales ne pose plus problèmes, et est plus performante en échographie qu’au scanner, les atteintes plus rares (pancréas, surrénales, ovaires) peuvent être visualisées lors de toute échographie abdominopelvienne.


L’analyse doppler aurait 1 intérêt pour différencier les adénopathies tumorales et celles inflammatoires.


Le scanner apporte des informations comparables voire supérieures à l’échographie pour le foie, la rate, les reins, les chaînes ganglionnaires abdominales, surtout chez les patients pléthoriques alors que pour les malades maigres, l’échographie peut être plus efficace.


Le scanner ne décèle les ganglions pathologiques que si taille / nombre accrus, mais ne peut, même après IV d’iode, différencier les adénopathies inflammatoires ou réactionnelles des lymphomes.


IRM : les chaînes ganglionnaires iliaques sont mieux étudiées en IRM par rapport au scanner, possibilité de détection de ganglions pathologiques de taille normale, d’étudier l’évolutivité des masses résiduelles post-thérapeutiques (difficile en échographie et au scanner).


Abandon de la lymphographie sauf si Hodgkin avec atteinte thoracique et forte suspicion d’envahissement ganglionnaire pelvien.


Les LNH s’étendent de façon variable dans la cavité abdominopelvienne, avec une prédominance pour les sites ganglionnaires, 45 à 50 % pour les chaînes rétropéritonéales et 50 % pour les chaînes mésentériques.


Le critère de base en imagerie d'atteinte ganglionnaire est la taille, en mesurant le plus petit diamètre.


En échographie et scanner on ne peut, contrairement à la lymphographie, déceler un envahissement si ganglion de taille normale.


Scanner : Les ganglions lymphatiques ont normalement un petit diamètre compris entre 0,5 et 1,0 cm, visibles selon leur environnement (graisse périganglionnaire), les ganglions rétropéritonéaux para- et péri-aortiques sont distribués autour de l’aorte abdominale et de la VCI, bien différenciés de la paroi des vaisseaux par un liseré graisseux, mais lorsqu’ils s’hypertrophient en venant au contact des parois vasculaires et des structures musculaires ou viscérales, la distinction par rapport à ces structures devient plus difficile, l’injection de contraste endoveineux, différencie par son rehaussement les veines des ganglions. Les adénopathies mésentériques sont facilement décelées, si la graisse mésentérique est suffisante et si elles siègent à distance des anses grêles.


L’analyse des chaînes ganglionnaires viscérales (cœliaques, hépatiques, gastriques, pancréaticospléniques et rénales) a été améliorée par l’injection intraveineuse de contraste avec l’accroissement de la résolution spatiale apportée par les scanners hélicoïdaux, simples et multibarrettes.


La graisse autour des hiles rénaux facilite l’étude de la taille des ganglions rénaux.


Les chaînes pelviennes sont d’étude plus difficile car faible charge graisseuse autour des vaisseaux, orientation oblique, richesse en veines et atténuation provoquée par le bassin osseux.


La limite de normalité du petit axe ganglionnaire est de 6 mm pour les ganglions rétrocruraux et mésentériques, 8 mm pour les ganglions rétropéritonéaux.


Les ganglions lymphomateux après injection intraveineuse de produit de contraste ont 1 rehaussement faible et lent, < à celui des muscles, maximum au temps veineux, qui ne se prolonge pas. En dehors des masses volumineuses et ganglions traités, le rehaussement est homogène si LNH de bas grade dans 68 % des cas, et hétérogène avec nécrose dans 75 % des LNH de haut grade.


Echographie : 3 % des ganglions < 1 cm sont vus, vs 98 % des adénopathies > 2 cm. Les ganglions tumoraux sont d'échogénicité variable, avec prédominance du caractère hypo-échogène voire pseudoliquidien, ils sont grands, souvent ronds, ovales, larges ou allongés.


Leurs contours peuvent devenir lobulés (en dehors d’un traitement, leur centre est rarement liquidien).


En IRM, les ganglions lymphomateux sont grands, de signal faible, comparable au muscle en T1.


En T2, le signal augmente et est comparable à la graisse. Le plus souvent le ganglion a un signal homogène. Il devient hétérogène lorsqu’il est volumineux ou après traitement.


La fibrose a un signal élevé en T1 et en T2, et surtout un rehaussement tardif après gadolinium.


Les LNH de haut grade auraient un signal hétérogène, vs homogène si LNH de bas grade. Le rehaussement des ganglions lymphomateux est souvent variable.


Rate : La taille de la rate ne permet pas d’affirmer l’atteinte, l’échographie montre 1 splénomégalie, d’autant plus suspecte que son échostructure est hétérogène (nodules hypo-échogènes, avasculaires au doppler). Des adénopathies hilaires hypo-échogènes sont présentes, isolées ou en association.


La fiabilité de l’échographie atteint 70 %.


La TDM donne une appréciation objective de la taille. L’infiltration diffuse est plus difficile à apprécier qu’en échographie.


L’IRM est peu spécifique, avec des nodules hypo- ou isointenses en T1 et hyperintenses en T2, sans rehaussement après gadolinium.



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