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Dermatoses



Dermatoses imposant des soins ophtalmologiques urgents :


Syndrome de Lyell, syndrome de Stevens-Johnson : Les complications oculaires sont aussi sévères et fréquentes dans le syndrome de Stevens-Johnson que dans le syndrome de Lyell, bien qu’il semble exister une corrélation entre leur gravité, le pronostic fonctionnel et l’étendue du décollement cutané. La conjonctivite est la plus fréquente des manifestations oculaires : souvent bilatérale, catarrhale, hémorragique, pseudomembraneuse, membraneuse, purulente lors de surinfection. Elle s’associe à un oedème conjonctival (ou chémosis) et des érosions palpébrales. Une uvéite antérieure, une kératite peuvent également s’observer en phase aiguë, bien que plus rarement.


Risque de cicatrisation fibrorétractile des conjonctivites pseudomembraneuses, le symblépharon (synéchies conjonctivales) favorise l’entropion avec trichiasis +/- ulcération cornéenne surtout si xérophtalmie secondaire, puis kératinisation cornéoconjonctivale.


En phase aiguë, suivi ophtalmologique quotidien pour prévenir les surinfections par lavage oculaire au sérum physiologique et collyre antibiotique (n’appartenant pas à la classe médicamenteuse incriminée en cas de toxidermie), souvent de type antistaphylococcique (rifamycine) ou antiseptique sans conservateurs.


La limitation des adhérences conjonctivopalpébrales s’obtient en luttant contre la xérophtalmie grâce aux larmes artificielles et à une éventuelle occlusion palpébrale surtout la nuit, en clivant les synéchies avec une baguette de verre à bout mousse, en favorisant la cicatrisation avec des pommades ophtalmiques à la vitamine A.


Dermatoses bulleuses :


Risque de synéchies conjonctivales avec la pemphigoïde cicatricielle dont le symptôme oculaire le plus fréquent et volontiers initial est une conjonctivite chronique, bilatérale, non spécifique rares bulles conjonctivales ou cornéennes car fugaces, les érosions séquellaires peuvent être montrées par la fluorescéine sous le filtre bleu de la lampe à fente.


Evolution progressive vers une fibrose sous-épithéliale avec raccourcissement des culs-de-sac conjonctivaux, symblépharons entre la conjonctive bulbaire et tarsale, xérophtalmie (par occlusion du système lacrymal, réduction du nombre de cellules à mucus, diminution du clignement), entropion avec trichiasis prédominant au tiers interne de la paupière >.


Risque de kératopathie avec néovascularisation cornéenne sous-épithéliale et intrastromale, opacités cornéennes, kératite ponctuée superficielle puis des érosions cornéennes.


Risque de surinfection à type de blépharoconjonctivite purulente subaiguë et récidivante surtout au décours d’une corticothérapie locale ; avec risque d’ulcération cornéenne.


L’œil de statue avec absence de larmes, trichiasis douloureux, kératinisation complète du revêtement épithélial cornéoconjonctival, fermeture des culs-de-sac conjonctivaux, ankyloblépharon, est le stade terminal de l’atteinte oculaire.


Le traitement symptomatique comporte une hydratation oculaire (lentilles pansements, occlusion des points lacrymaux) et une prophylaxie des surinfections par collyres ou pommades antibiotiques et/ou cyclines per os pour lutter contre les meibomites.


Le traitement du trichiasis est difficile car il se complique parfois d’aggravation du symblépharon, de kératite ; la cryothérapie semble préférable à l’électrolyse, au laser ou à la chirurgie. Le traitement de fond associe une corticothérapie générale (1 mg/kg/j) + dapsone (50 à 150 mg/j) ou immunosuppresseur (azathioprine ou cyclophosphamide 0,5 à 2 mg/kg).


Une atteinte oculaire cicatricielle peut se voir dans l’épidermolyse bulleuse et dans certaines formes d’épidermolyses bulleuses génétiques (surtout l’épidermolyse bulleuse jonctionnelle généralisée létale de Herlitz et la dermolyse bulleuse dystrophique polydysplasique récessive de Hallopeau-Siemens).


Les manifestations ophtalmologiques de la pemphigoïde bulleuse, dermatose à IgA linéaire et pemphigus vulgaire sont rares avec des conjonctivites d’évolution non cicatricielle et des érosions des marges palpébrales.


Le pemphigus paranéoplasique qui associe une symptomatologie à type de pemphigus vulgaire, de pemphigoïde bulleuse et d’érythème polymorphe, comporte des lésions oculaires dans plus de la moitié des cas : il s’agit d’une kératoconjonctivite volontiers surinfectée dont l’évolution peut être pseudomembraneuse et/ou fibrosante.


Certaines étiologies d’érythrodermie, tels le psoriasis, eczéma, Sézary et érythrodermies ichtyosiformes congénitales, ont plus souvent une atteinte oculaire et en cas d’évolution suffisamment longue, avec ectropion qui se complique de kératoconjonctivites à répétition, d’un oedème puis de kératinisation de la conjonctive et de la cornée, larmoiement par obstruction canaliculaire. Le traitement est préventif (collyre antibiotique, larmes artificielles, lunettes protectrices...), l’utilisation précoce de corticoïdes locaux peut être prophylactique si atteinte inflammatoire des paupières et/ou conjonctives.


En cas de chronicité, les techniques de blépharorraphies (diminuant l’exposition oculaire par raccourcissement de la fente palpébrale) et de canthoplasties (retendant la paupière sur ses insertions orbitaires) impliquent la guérison ou la rémission de la dermatose.


La pustulose exanthématique aiguë généralisée et qui résulte d’une prise médicamenteuse (bêtalactamines, macrolides, carbamazépine, paracétamol...) ou/et d’une infection habituellement virale, comporte rarement une conjonctivite.


http://www.medix.free.fr/sim/oeil-peau.php


 


Allergie des paupières :


Urticaire palpébral  : dans le cadre d'un urticaire généralisé (atopie) ou isolé. Les causes sont souvent difficiles à retrouver ; on incriminera des allergènes de l'environnement du sujet.


Dermatite atopique : associe une allergie palpébrale à une cataracte atopique / conjonctivite de type printanier. Le double pli palpébral inférieur, généralement bilatéral, est de fréquence et de spécificité variables selon les études, sa prévalence est d’autant plus grande que la paupière est elle-même touchée par l’eczéma, c’est un marqueur prédictif d’atopie, de même que l’hyperpigmentation périorbitaire.


L’amincissement / absence de bords latéraux des sourcils est plus faiblement corrélé à l’atopie. Il faut le distinguer de la dépilation des cils et/ou sourcils des kératoses pilaires, de la perte de la queue des sourcils temporaire de la syphilis secondaire, définitive de la lèpre lépromateuse, ainsi que des dépilations après pelade décalvante, folliculite bactérienne, teigne, infiltration (myxoedème de dysthyroïdie, mucinose notamment associée aux lymphomes) ou bien après trichotillomanie.


La rosacée palpébrale s’exprime par un érythème des paupières et une hyperhémie conjonctivale en cas de flush, par l’apparition de télangiectasies, plus rarement par des papulopustules et exceptionnellement par une forme hypertrophique ou blépharophyma. Fréquente, la blépharite chronique s’associe volontiers à une conjonctivite papillaire, l’inflammation de la glande de Meibomius se traduit par l’accumulation du meibum sur le versant postérieur de la marge palpébrale épaissie et érythémateuse.


Elle favorise la survenue de chalazions et prédispose aux infections staphylococciques.


Les signes oculaires surviennent plusieurs mois après les manifestations cutanées typiques de rosacée (50 % des cas) ou simultanément (plus d’un quart des cas) et leur fréquence serait corrélée à l’existence de flush important ; l’atteinte oculaire précède les lésions cutanées dans moins d’un quart des cas.


On observe souvent une xérophtalmie de degré très variable (se traduisant par un prurit, une gêne lors des mouvements palpébraux ou une sensation de corps étranger) due à une altération quantitative et qualitative du film lacrymal. Le test de Schirmer serait anormal dans près d’un tiers des cas. Plus rarement on note : (épi)sclérite, kératite ponctuée superficielle +/- ulcération cornéenne / uvéite à hypopion.


La kératite interstitielle récidivante des deux tiers < de la cornée, évoluant vers une cicatrice triangulaire à base limbique, est évocatrice de rosacée.


Traitement :  Règles hygiéniques avec massage biquotidien des paupières, pour évacuer les secrétions méibomiennes +/- compresses imbibées d'eau chaude pour ramollir les secrétions. Larmes artificielles sans conservateur. Cyclines orales (Tolexine®, à 50 mg/j pendant plusieurs mois, selon les symptômes, voire oxytétracycline (Tétranase®) à 250 mg 2 X / J pendant 6 semaines ou Tétracycline Diamant®, 500 mg deux fois par jour) jusqu'à disparition des symptômes, puis relais par une doxycycline, 100 mg/j, mieux tolérée.


La corticothérapie locale ne doit être utilisée, dans les formes mineures, que sur une période courte en phase initiale.


Dans les inflammations sévères (kératite interstitielle), son utilisation est licite après exclusion d’un processus infectieux. Le métronidazole topique n’a pas l’autorisation de mise sur le marché pour cette topographie bien qu’il y semble efficace.


Un traitement par kétoconazole par voie orale ou en topique (en évitant cependant le contact direct avec la muqueuse conjonctivale) peut être utile, d’autant plus que le principal diagnostic différentiel est la blépharite de la dermite séborrhéique, l’association ou les formes frontières entre rosacée et dermite séborrhéique n’étant d’ailleurs pas exceptionnelles.


De même, l’application d’une pommade à l’oxyde de mercure à 1 %et le nettoyage des cils (élimination des manchons) permettent de limiter l’infestation ciliaire par les Demodex folliculorum.


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Ichtyoses et autres affections génétiques ou/et métaboliques à tropisme oculocutané potentiel : les troubles généralisés de la kératinisation entraînent par l’atteinte palpébrale un ectropion cicatriciel avec lagophtalmie.


Le tableau typique est celui du bébé collodion à peau vernissée, tendue, éversion bilatérale des paupières, blépharoconjonctivite érythématosquameuse +/- kératinisation cornéenne, risque d’érythrodermie ichtyosiforme congénitale sèche, d’ichtyose lamellaire ou, plus rarement, de guérison spontanée ou après traitement par rétinoïdes.


 


Eczéma : oedème desquamatif s'ajoute à une irritation, un larmoiement. La cause peut être retrouvée dans les produits de maquillage, les collyres de nature variée.


Blépharite : desquamation du bord des paupières, des troubles de sécrétion des larmes, meibomite. Passage à la chronicité des lésions. Un nettoyage attentif des paupières améliore les choses, avec tamponnement de compresses tièdes et massage des bords libres palpébraux.


 



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