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Chirurgie réfractive cornéenne



Chirurgie réfractive cornéenne : 


– interventions sans modification de l’épaisseur cornéenne : techniques incisionnelles relaxantes : kératotomie radiaire et incisions arciformes, techniques de contractions tissulaires (thermokératoplasties), compression tissulaire par suture ;


– interventions modifiant l’épaisseur cornéenne : ablation par kératomileusis gel et non gel et photo-ablation au laser Excimer de surface (photokératectomie réfractive (PKR)) et laser in situ keratomileusis (lasik) ;


- addition, soit de tissu cornéen pour l’épikératophaquie, soit de matériau de synthèse pour les anneaux intracornéens et les inlays.


Photokératectomie réfractive et lasik  : Plus la surface corrigée est grande, plus profonde doit être l’ablation. On couple l’ablation laser aux différents modes d’analyse de la cornée et de la réfraction. La PKR est justifiée si : myopie jusqu’à 3, 4, voire pour certains 6 dioptries, hypermétropie et astigmatisme jusqu’à 2 dioptries.


Les contre-indications de la PKR sont, en plus des contre-indications générales à la chirurgie réfractive cornéenne :


– les kératites virales à adénovirus < 2 ans (risque d’activation du processus cicatriciel (haze pathologique) ;


– cornées fines avec cornée postopératoire < 400 μ ;


–kératométries postopératoires < 36 dioptries ;


– ablations > 100 μ de profondeur.


Résultats :


Myopie :si myopies < - 3 dioptries, emmétropisation à 1 dioptrie près entre 91 et 97,6 %.


Pour des myopies < - 6 dioptries, % d’emmétropisation à +/- 0,50 dioptrie entre 53 et 84%.


Incidence du haze postopératoire (de 34,2 % à 82,4 % à 1 mois), disparaissant souvent entre 2 et 3 mois. Il peut persister secondairement 1 an, voire plus, pour les corrections importantes.


Hypermétropie : La PKR est efficace pour des corrections < 3 dioptries.


Complications précoces :


Douleur : dans 10% qui disparaît dans les 12 à 36 heures, atténuée par les AINS.


Infiltrats sous-épithéliaux stériles : sans signes inflammatoires avec épithélium en regard intact, 1 à 3 J après l’intervention..


Rares kératites infectieuses : abcès avec réaction inflammatoire, puis haze dense. La réactivation de l’herpès a été décrite, favorisée par : traumatisme chirurgical, UV, corticothérapie locale, des antécédents d’herpès cornéen sont une contre-indication à la PKR.


Retard de cicatrisation épithéliale :


Halos, éblouissements : fréquents dans les 4 à 6 semaines après la PKR, une fois l’épithélium complètement cicatrisé. Ils apparaissent lorsque la pupille est dilatée et que les faisceaux lumineux traversent la limite de la zone de photoablation.


Îlots centraux : zones d’élévation centrales ou paracentrales > 1 dioptrie, de diamètre > 1 mm, au moins 1 mois après photo-ablation. Souvent, ces îlots centraux induisent une diplopie monoculaire ou une baisse d’acuité visuelle.


Décentrement > 1 mm, parfois diminution de la meilleure acuité visuelle corrigée, diplopie monoculaire, des éblouissements ou des images fantômes.Il peut induire un astigmatisme cornéen.


Érosions cornéennes récidivantes : alors que la PKR est un mode de traitement efficace des kératalgies récidivantes, cette affection peut exceptionnellement compliquer une ablation réfractive. douleur, larmoiement, photophobie, le matin au réveil, de qq secondes ou plusieurs heures.


Complications tardives :


Haze cornéen : dès semaine 4 avec opacité sous-épithéliale fine, réticulée, n’interférant pas avec la vision, il s’estompe en 6 à 12 mois. Si gêne visuelle, certains préconisent les collyres corticoïdes, une ablation transépithéliale peut être proposée (risque de récidive du haze) +/- mitomycine C à 0,02 %.


Complications réfractives :


Sous-correction, régression : insuffisance initiale de traitement par humidification trop importante de la cornée durant la procédure, sinon par cicatrisation, souvent haze proportionnel. Une reprise chirurgicale au laser dans ces cas ne doit être entreprise que plus de 18 mois après la première intervention pour éviter une nouvelle cicatrisation avec échec réfractif et éventuellement aggravation du haze.


Surcorrection :vu l’habituelle régression postopératoire, une faible surcorrection est acceptable dans les premières semaines postopératoires.


LASIK  :


Limite > de correction : environ 8 à 10 dioptries de myopie, 4 dioptries d’hypermétropie, 4 dioptries d’astigmatisme, la kératométrie postopératoire ne doit pas être < 35 ou > 48 dioptries, il faut garder un mur stromal postérieur > 250 μ.


Les contre-indications propres au lasik sont en plus des contre-indications communes aux différentes techniques cornéennes : fragilisation de l’épithélium et de son adhérence (contre-indications relatives), syndrome sec sévère, dystrophie de Cogan, kératalgie récidivante.


Cette méthode utilise un microkératome avec anneau de succion qui coupe un capot de cornée. Les capots de faible épaisseur autorisent des ablations plus profondes et donc de plus grandes zones optiques, mais sont plus difficiles à repositionner.


Résultats :


Myopie : La prédictibilité pour les myopies faibles et moyennes (< 6 dioptries) est de 70 à 100 % d’yeux emmétropes à 1 dioptrie près. Pour des myopies de - 6 à - 12 dioptries, le % d’yeux emmétropes à + 1 dioptrie est entre 50 et 70 %.


Hypermétropie : La prédictibilité dans les hypermétropies faibles jusqu’à + 3 dioptries est de 90 à 93 % d’yeux emmétropes à 1 dioptrie près. Entre 3 et 5 dioptries, la prédictibilité est d’environ 80 %. Elle est de 38 % de 5 à 9,5 dioptries.


Astigmatisme : Le lasik corrige les astigmatismes, myopique, hypermétropique ou mixte


Complications peropératoires : La découpe cornéenne transfixiante (section éventuelle de l’iris, du cristallin et, dans les cas les plus graves, issue de vitré) a disparu avec les microkératomes de dernières générations. Boutonnière et capot de faible épaisseur si kératométrie > 46 dioptries ou dysfonctionnement du microkératome, défaut de la lame, lâchage de succion. Saignement limbique dans 3 % des cas, décollements épithéliaux (5 % des cas) lors de la découpe.


Décentrement et des îlots centraux traités au chapitre de la PKR.


Complications postopératoires :


Infectieuses : rares mais redoutées, kératite interstitielle infectieuse (1/5000 cas)


Déplacement du capot : 1 à 2%, souvent précoce (J1), parfois plusieurs mois post chirurgie, provoqué par un traumatisme non chirurgical ou chirurgical (vitrectomie).


Le traitement associe lavage de l’interface et repositionnement. Il doit être le plus précoce possible. Il peut se compliquer d’invasion épithéliale ou de kératite interstitielle.


Plis du capot : microplis fréquents et souvent asymptomatiques et les macroplis plus rares, mais imposent la même conduite à tenir qu’en cas de déplacement du capot.


Invasion épithéliale : entre 1 et 3 %, potentiellement grave. Elle impose un lavage de l’interface pour éviter l’atteinte de l’axe visuel ou la nécrose du stroma en regard de l’invasion.


Kératite interstitielle diffuse : inflammation stérile de l’interface, assez fréquente, souvent dans les 2 à 3 J après la chirurgie, parfois plusieurs mois après la chirurgie, suite à ulcération épithéliale ou un traumatisme, risque de fonte stromale. Au stade de séquelle, hypermétropie.


Traitement d’abord médical (corticoïdes topiques en instillations toutes les heures) et ce n’est qu’en cas d’échec de celui-ci au bout de 24-48 heures que le lavage de l’interface s’impose.


Kératite ponctuée superficielle : dans 6 % des cas, par syndrome sec postopératoire + section des nerfs cornéens. Son traitement est le même que celui du syndrome sec classique.


Complications rétiniennes : rare décollement de rétine ou complications maculaires (hémorragie sous-maculaire, membrane néovasculaire).


Aberrations optiques : dues, soit à des zones optiques trop étroites, soit à des décentrements ou des plis du capot. Les symptômes sont variables en intensité. Ils comportent des éblouissements, images fantômes, halos et diplopie monoculaire.


Ectasie cornéenne : exceptionnelle et controversée. La plupart surviennent sur kératocônes avérés ou frustes passés inaperçus ou après traitements de myopie > 15 dioptries avec plus d’une reprise.


 


Chirurgie réfractive additionnelle :


Anneaux intracornéens : si myopies faibles (bonne efficacité) par implantation en profondeur du stroma cornéen de 2 arcs de polyméthylméthacrylate de 150° placés à la partie moyenne de la cornée, respect de la cornée centrale, parfaite réversibilité de la méthode.


Certaines contre-indications sont propres aux anneaux : diamètre cornéen < 10 mm, épaisseur cornéenne centrale < 450 μ, épaisseur périphérique < 550 μ, kératométrie moyenne > 46 dioptries ou < 41 dioptries.


Les anneaux sont destinés à des myopies de - 1 à - 4 dioptries.


L’astigmatisme, non corrigé pour l’instant par cette technique, doit être inférieur à 1 dioptrie.


Complications peropératoires (2 %) : perforation lors de la tunnellisation ou de l’introduction des segments, en antérieur ou en postérieur. Les segments doivent être explantés en cas de décentrement excessif.


Complications postopératoires : explantation des segments si insuffisance du résultat réfractif, absence de fermeture de l’incision d’abord, amincissement stromal sur tunnellisation trop superficielle, infection du tunnel d’insertion.


Des kystes épithéliaux sont parfois retrouvés.


Malgré certains avantages théoriques (préservation du tissu cornéen, épargne de l’axe optique, conservation de l’asphéricité naturelle de la cornée et réversibilité au moins partielle), les anneaux intracornéens n’ont pas fait la preuve clinique de leur supériorité, alors que persistent des interrogations quant à leur tolérance à long terme.


Ces interrogations, ajoutées à la relative complexité de la technique, expliquent que leur utilisation reste réduite à de rares opérateurs.


 


Chirurgie incisionnelle de l’astigmatisme : Si la kératotomie radiaire a progressivement disparu, remplacée par les techniques d’ablation, il n’en est pas autant des incisions de kératotomie transverse et surtout arciforme avec des indications dans certains astigmatismes, en particulier secondaires.


Le kératome arciforme permet des incisions calibrées, strictement perpendiculaires à la cornée autour d’une zone de 6 ou 7 mm, dont on fait varier la longueur.


Un collyre antibiocorticoïde est prescrit.


La fermeture épithéliale se fait en quelques H à J, avec stabilisation réfractive en 2 à 3 mois.


Les incisions < restent souvent plus larges et se ferment plus tard.


Efficacité des incisions arciformes : si astigmatisme congénital, celui-ci est réduit de 60 à 75 %, acquis, il est réduit de 50 %.


Combinées au lasik, les incisions arciformes permettent de corriger les forts astigmatismes jusqu’à 8 dioptries.


Elles trouvent un champ d’application dans les astigmatismes postkératoplastie.


Complications peropératoires : perforations +/- importantes, elles empêchent le lavage des incisions (risque d’endophtalmie), si la chambre antérieure se maintient = microperforation, avec simple surveillance, sinon : macroperforation, que l’on suture.


Complications postopératoires : érosions épithéliales + fréquentes lorsque les incisions d’astigmatisme étaient associées à des incisions radiaires. Les infections sont très rares.


Les surcorrections peuvent être le fait de la béance d’une cicatrice.


La rotation de l’axe d’astigmatisme peut être corrigée par le prolongement des incisions, mais là aussi le risque est d’induire un astigmatisme irrégulier.


Les astigmatismes irréguliers sont d’autant plus fréquents qu’on utilise une petite zone optique (ne pas descendre en dessous de 6 mm) et qu’il persiste une cicatrice béante.


En l’absence d’une cause traitable, ils nécessitent la pose d’une lentille rigide afin d’éviter le recours à une kératoplastie transfixiante.


Les incisions relaxantes ont encore leur place dans la correction de l’astigmatisme, particulièrement lorsque l’équivalent sphérique se rapproche de zéro et lorsque l’astigmatisme est asymétrique comme c’est souvent le cas dans les astigmatismes secondaires posttraumatiques ou postchirurgicaux.


 


Techniques de contraction tissulaire : thermokératoplasties laser. La température de contraction des fibres est à 58-60 °C, celles-ci peuvent raccourcir de 30 à 50 %.


Au point d’impact, la cornée s’aplatit sous l’effet de cette contraction, avec lignes de rétraction radiaires et bombement de la cornée à distance des impacts. L’application d’une couronne périphérique d’impacts corrige l’hypermétropie. Une à trois couronnes de 8 impacts sont réalisées, de 6 à 8mm de diamètre.


Les impacts sont disposés de façon radiaire d’une couronne à l’autre.


L’application en secteur vise à corriger l’astigmatisme hypermétropique.


La principale difficulté réside dans le fait que les études in vivo montrent une tendance à la régression de la contraction tissulaire en partie à cause de la production de néocollagène.


Le succès de cette technique repose donc non seulement sur un contrôle parfait de la température locale, évitant les effets secondaires, mais surtout sur la stabilité à long terme du collagène contracté et sur l’absence de réponse kératocytaire.


Les lasers semblent apporter une réponse au premier impératif de contrôle de l’effet thermique et ainsi une stimulation réduite de l’inflammation et de la réponse kératocytaire.


 


Implants oculaires dans l’œil phake : lors de myopies fortes ou parfois de l’hypermétropie.


– dans la chambre antérieure, appui dans l’angle iridocornéen ou fixés à l’iris = implants en PMMA ;


– en chambre postérieure : implants souples en silicone ou en polymère d’acrylique et de collagène placés entre iris et cristallin.


Nécessité d’une incision cornéenne d’au moins 5 mm et surtout et proximité du bord de l’implant et de la face postérieure de la cornée. Risque de perte endothéliale car difficulté de la technique chirurgicale et proximité de l’implant et du bord de la cornée, risque d’iritis chronique à bas bruit lié au mode de fixation sur l’iris.


Les implants précristalliniens : pour la myopie / hypermétropie, on peut placer l’implant par une ouverture étroite de la chambre antérieure, éloignement de la cornée qui évite l’agression endothéliale. Risque de cataracte


http://www.medix.free.fr/sim/chirurgie-refractive.php



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