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Explorations radio-isotopiques en cardiologie



Explorations radio-isotopiques en cardiologie : dominées par les études de perfusion et de viabilité myocardique sur pathologie coronaire. Les radiopharmaceutiques utilisés comme le thallium 201 ou les traceurs technétiés comme le sestamibi (Cardiolite) ou la tétrofosmine (Myoview) sont des traceurs de flux et de viabilité.


Les principales indications sont le dépistage de l’ischémie myocardique, la recherche d’une resténose après reperméabilisation et la recherche de viabilité ou d’ischémie résiduelle après infarctus avant d’envisager un geste de revascularisation.


La synchronisation à l’ECG permet le calcul de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), l’appréciation de l’épaississement systolique et la cinétique segmentaire.


L’angioscintigraphie cavitaire aux GR marqués permet le calcul de la FEVG et l’analyse de la cinétique segmentaire grâce aux images de phase et d’amplitude.


Ses indications se limitent au calcul de la FEVG au cours des chimiothérapies cardiotoxiques et dans le domaine de la rythmologie.


La scintigraphie à la méta-iodo-benzylguanidine (MIBG) permettant d’apprécier l’innervation sympathique dans des cardiopathies évoluées dans le cadre d’un bilan prégreffe.


 L’examen consiste à administrer une molécule radioactive à tropisme cardiaque par IV au décours d’un test de stimulation pour apprécier le reflet de la perfusion du myocarde en situation de stress, puis éventuellement au repos. Le + souvent au cours d’une épreuve d’effort qui doit atteindre au moins 85 % de la fréquence maximale théorique (FMT).


L’injection de dipyridamole (Persantine 0,56 mg/kg en 4 minutes) avec vasodilatation artériolaire entraîne un phénomène de vol vasculaire aux dépens du territoire ischémique. L’injection du traceur radioactif a lieu à l’issue de 3 minutes supplémentaires. Test au dipyridamole si épreuve d’effort impossible ou si l’accélération de la Fc n’est pas souhaitable en raison d’artefacts scintigraphiques induits comme dans les BBG.


S’il est prévisible que le patient n’atteigne pas au moins 85 % de la FMT (patient fatigué, arthropathie invalidante, bêtabloquants), stimulation mixte par dipyridamole puis épreuve d’effort au maximum des possibilités du patient.


L’injection de dobutamine est 1 alternative rare à une épreuve d’effort impossible et un asthme contre-indiquant l’usage du dipyridamole. Le protocole consiste à atteindre au moins 85 % de la FMT. L’injection commence à 5 µg/kg/min pendant 3 minutes puis 10, 20, 30, voire 40 µg/kg/min par paliers de 3 minutes.


Il est souvent proposé d’injecter une dose de 0,5 à 1 mg en intraveineuse d’atropine en fin d’épreuve afin de ne pas utiliser une trop grande dose de dobutamine dont les effets indésirables sont importants.


Choix du radiopharmaceutique :


Thallium : Le 201Tl est proche de celle du potassium. Il émet plusieurs rayonnements X et gamma dont les principaux sont représentés par des pics d’énergie de 69 et 80 keV. La demi-vie de l’isotope est de 73 heures. Une fois injecté, le 201Tl pénètre à l’intérieur des cellules myocardiques par transport actif en utilisant les pompes sodium/potassium. Il ne reste pas dans les cellules avec échange permanent entre les milieux intra- et extracellulaire dès la 20ème minute après injection, donc passage immédiat sous la caméra dès la fin de l’épreuve d’effort pour apprécier le reflet de la perfusion myocardique de l’effort. La dose absorbée avec le thallium en utilisant 160 MBq (4 mCi) est de 35 mSv.


Les traceurs technétiés : 2 molécules sont disponibles en France : le sestamibi (Cardiolite) et la tétrofosmine (Myoview), elles sont marquées le jour de l’examen avec du technétium (Tc), 99mTc, en permanence disponible dans un service de médecine nucléaire. Le traceur en IV se fixe sur les mitochondries des cellules myocardiques, avec pic d’émission de 140 keV, bien adapté aux caractéristiques des gamma caméras. La dose absorbée après injection de 1 200 MBq (30 mCi) est de 9 mSv, soit quatre fois inférieure à celle du 201Tl. L’absence de phénomène de redistribution après injection des radiopharmaceutiques technétiés, permet la réalisation de l’examen de manière différée (30 à 45 minutes) à l’épreuve d’effort.


Gated SPECT : L’acquisition des images est synchronisée à l’ECG (méthode du gating).


Un certain nombre de cycles sont enregistrés sur une durée de 40 à 60 secondes par image.


L’ordinateur détermine automatiquement les volumes diastolique et systolique, et surtout calcule la FEVG.


L’ordinateur permet également d’apprécier l’épaississement systolique, ce qui dans certains cas, facilite l’interprétation des défauts perfusionnels non réversibles et fait ainsi la distinction entre infarctus (diminution de l’épaississement systolique) et artefact (épaississement normal).


Enfin, la modélisation des contours ventriculaires, appréciable à chaque moment du cycle, donne la possibilité de visualiser sur l’écran la cinétique ventriculaire mettant en évidence des zones hypo- ou akinétiques.


 Il existe une supériorité des traceurs technétiés sur le thallium en raison d’une meilleure qualité des images obtenues ainsi que d’une plus grande fiabilité et reproductibilité des valeurs de FEVG calculées.


Lorsque la perfusion est normale après test de stimulation, il n’existe pas de sténose coronarienne significative. Une étude au repos est alors inutile.


Si défaut perfusionnel, une seconde série d’images réalisées au repos est nécessaire. Si le défaut se corrige au repos, il existe une sténose significative entraînant une ischémie réversible.


Si le défaut ne se corrige pas, il s’agit d’un infarctus (le traceur ne peut se fixer sur du tissu nécrosé) ou plus rarement d’une sténose hyperserrée d’installation lente ayant conduit à une hibernation sous-jacente ou encore d’un artefact.


L’utilisation des traceurs technétiés et du gated SPECT et du positionnement du patient en décubitus ventral permet de limiter les artefacts.


Un BBG entraîne des hypofixations antérieure et septale, réversibles ou non, diminués par la Persantine (test de stimulation), un stimulateur cardiaque peut entraîner des défauts perfusionnels inférieurs.


Des lésions tritronculaires équilibrées peuvent donner de fausses images normales, car réduction du flux sanguin équilibrée dans tous les territoires vasculaires, mais forte positivité de l’épreuve d’effort préalable +/- élévation du rapport de l’activité pulmonaire sur l’activité cardiaque.


 


Parfois effet reverse par détérioration de l’aspect perfusionnel au repos vs effort : lors d’atteintes microcirculatoires de la sarcoïdose ou de la sclérodermie. Si pathologie coronarienne = artefact ou sténose coronarienne + circulation collatérale de suppléance. 



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