» OEIL Plaies et corps étrangers du segment postérieur :

Plaies et corps étrangers du segment postérieur :



Plaies et corps étrangers du segment postérieur :


Causes : accidents du travail, agressions, accidents de la route (les plaies peuvent être liées aux air-bags) ; sinon boxe et sports de balles ou ballons (basket-ball, football, squash, tennis, golf) avec des contusions.


Corps étrangers : très variés soit :


Métalliques (radio-opaques), les plus fréquents (80 à 90 %). Plus le taux de fer contenu dans l’alliage est important, plus le CE sera magnétique. Le fer est toxique pour l’œil. Le plomb non magnétique, assez bien supporté par les tissus oculaires. À base de cuivre : cuivre, laiton, bronze qui proviennent souvent d’armes à feu et d’engins de guerre (douilles, balles). Leur toxicité dépend de l’alliage en cause. Plus le CE contient de cuivre pur, plus il est toxique.


Non métalliques (radiotransparents, non magnétisables)


Organiques : bois (perforation par un fragment pointu qui se rompt dans le globe), cils, végétaux (risque septique). Verre (accident avec bris de pare-brise), le verre est bien toléré par l’œil. Plastique, pierre, poudre d’arme à feu, porcelaine (bien tolérés).


Corps étrangers microscopiques introduits lors d’une intervention chirurgicale (coton, synthétique) : ils sont bien tolérés.


Examen clinique :


Acuité visuelle bilatérale avant et après correction (intérêt médicolégal et facteur pronostique majeur) : examiner la qualité de la perception et de la projection lumineuse.


Le réflexe photomoteur est étudié et le signe de Marcus Gunn est recherché.


L’état des paupières n’est pas négligé, une petite plaie transfixiante de paupière fait rechercher une plaie du globe, située parfois à distance, parfois occulte, soupçonnée au FO.


Les plaies sclérales sont souvent visibles (ligne sombre sous la conjonctive ouverte), mais parfois celle-ci est hémorragique et la plaie masquée. Dans les ruptures, un chémosis est parfois le seul signe biomicroscopique. Exceptionnellement, le cristallin peut être expulsé sous la conjonctive, voire à distance et non retrouvé.


Motilité oculaire.


Examen à la lampe à fente (LAF) : recherche d’une plaie, d’une hémorragie conjonctivale même minime, transillumination à la recherche d’un defect irien, iridodonésis, aspect du cristallin, recherche d’un Tyndall, d’un hypopion, etc.


Prise du tonus oculaire (sauf plaie évidente). Une hypotonie (parfois absente si coaptation spontanée), un approfondissement de la chambre antérieure sont des signes de plaie sclérale.


Une hypotonie + étroitesse de la chambre antérieure après traumatisme évoque une effusion uvéale sans perforation.


Gonioscopie (dans certains cas) : recherche d’un recul de l’angle et d’un CEIO dans l’angle.


FO après dilatation : ophtalmoscopie binoculaire indirecte, verre à trois miroirs (plaie coaptée ou ancienne) à la recherche de tractus vitréens, hémorragie intravitréenne, déchirures, porte de sortie, décollement de rétine, hémorragie choriorétinienne.


Imagerie : Un / plusieurs clichés de face (incidence orbite de face ou plancher de l’orbite, Blondeau, face haute) et de profil pour chercher des CEIO radio-opaques. Le CEIO se déplace avec les mouvements du globe, dans le même sens s’il est antérieur, en sens inverse s’il est postérieur et d’autant plus qu’il est loin du centre du globe.


Le scanner et l’échographie en mode B détectent et localisent les CEIO radio-opaques et radiotransparents.


Facteurs pronostiques : favorables sont : acuité visuelle initiale > perception de la lumière, absence de signe de Marcus Gunn, blessure < 6 mm, et localisation antérieure.


Une plaie perforante est de mauvais pronostic en raison de l’apparition d’une prolifération entre les 2 ouvertures. Une rupture est également de mauvais pronostic.


En cas de CEIO les facteurs de mauvais pronostic liés au CE sont : > 4 mm, forme sphérique (grenailles, par exemple, avec lésions gravissimes car énergie cinétique importante pour pénétrer dans l’œil vs CE métallique acéré), plusieurs CEIO.


Traitement et complications :


Plaies : antibiothérapie prophylactique + prévention du tétanos. Chirurgie sous AG, l’ouverture du globe contre-indiquant la réalisation d’une injection et d’une compression.


Le traitement immédiat doit restaurer l’intégrité de la structure du globe et lui redonner un tonus normal, en évitant d’être iatrogène. Un prélèvement au niveau des bords de la plaie est utile pour gérer une éventuelle infection postopératoire. Il faut obtenir une bonne exposition sans pression, pour éviter les éventuelles hernies tissulaires. Si la plaie intéresse une région située juste en arrière d’une insertion musculaire, il peut être nécessaire de déposer celui-ci provisoirement. Le vitré extériorisé est sectionné avec des ciseaux fins au ras de la sclère, sans introduction d’instrument mécanique dans le globe, sans traction. Si hernie uvéale, elle est réintégrée au maximum car résection souvent hémorragique. Si extériorisation de la rétine, on la repositionne sans excision ni incarcération.


Si perte de substance, un greffon synthétique peut être éventuellement utilisé (la sclère conservée est contre-indiquée en raison du risque de propagation d’affection à prion).


En cas de plaie perforante, la porte d’entrée est suturée en urgence, la porte de sortie n’est refermée que si elle est accessible, sans provoquer de hernie tissulaire. Elle cicatrise spontanément en 5 à 7 jours. Hémorragie intravitréenne : fréquente si plaies du segment postérieur. Des échographies B répétées recherchent un décollement de rétine qui peut être prévenu par une vitrectomie précoce.


Décollement de rétine : rhegmatogène par plaie rétinienne ou dialyse à l’ora. Le traitement habituel comprend une vitrectomie la plus complète possible, l’obturation des déhiscences et une indentation circulaire.


Prolifération vitréorétinienne (PVR) :après traumatologie ouverte du segment postérieur.


Atteintes cristalliniennes : on essaie de conserver un support capsulaire périphérique pour une éventuelle implantation secondaire. Une implantation primitive dans le sac ou dans le sulcus n’est envisagée que si l’état du segment postérieur paraît satisfaisant. Sinon priorité est donnée à la rétine en essayant de garder de la capsule pour implantation secondaire.


Si plus tard, une implantation secondaire peut être envisagée, un autre moyen de fixation sera alors utilisé.


Hypotonie, atrophie du globe par :


Cyclodialyse traumatique qui peut être suturée ou traitée par cryoapplication ;


PVR antérieure qui tapisse le corps ciliaire, l’endoscopie est alors utile. L’épaississement choroïdien durable après quelques J est un signe d’alerte, avec risque d’atrophie du globe.


Si oeil atrophique et non douloureux, un équipement esthétique est possible sur le moignon.


Sinon : éviscération ou plus souvent une énucléation pour prévenir l’ophtalmie sympathique.


Ophtalmie sympathique :


Le taux d’endophtalmie après plaie varie entre 2,4 et 7,4 %, surtout si . présence d’un CEIO, traumatisme en milieu rural et délai > 24 heures entre le traumatisme et la chirurgie initiale.


Surtout à staphylocoque (Staphylococcus epidermidis ou aureus) et germes de la famille Bacillus (Bacillus cereus principalement, très virulent, à traiter par aminoglycosides (gentamicine, amikacine etc), la clindamycine et la vancomycine), puis streptocoques et Gram négatif.


Si plaie (+/- CEIO) sans endophtalmie et sans risque particulier alors antibiothérapie IV de type :


– péfloxacine (Péflacine 400 mg 2 fois/j) ou ofloxacine (Oflocet 200 mg 2 fois/j) + pipéracilline (Pipérilline 4 g 3 fois/j) ;


– ou fosfomycine (Fosfocine 4 g 3 fois/j) + pipéracilline ;


– ou vancomycine (Vancocine 1 g 2 fois/j) + ceftazidime (Fortum 2 g 3 fois/j).


Si endophtalmie ou risque élevé d’endophtalmie, on associe aux IV une injection intravitréenne (dans 0,1 mL : vancomycine (1 mg) + gentamicine (0,2 mg) ou amikacine (0,4 mg) + dexaméthasone (1 mg), ou clindamycine (0,450 mg) + gentamicine (0,2 mg) ou amikacine (0,4 mg) + dexaméthasone (1 mg) ;


Corps étrangers intraoculaires :


On utilise l’électroaimant pour les CE magnétiques. Selon la localisation du CEIO soit approche postérieure directe (rare), avec sclérotomie de pleine épaisseur / volet scléral en regard du CEIO (repérage à l’ophtalmoscopie indirecte comme pour une déchirure de la rétine), on diminue la PIO par paracentèse on applique l’aimant après avoir éloigné les éléments métalliques du champ opératoire (blépharostat en métal amagnétique). La principale complication de cette approche directe (outre l’impossibilité de retirer le CEIO) est l’extrusion de tissus intra-oculaires (risque diminué si ponction préalable pour diminuer la PIO). Sino approche indirecte par la pars plana, avec sclérotomie adaptée à la taille du CEIO de la pars plana (entre 3,5 et 4,5 mm du limbe).


Dans le lit de la sclérotomie, la choroïde peut être cautérisée et incisée.


Le quadrant sera choisi précautionneusement pour éviter une atteinte rétinienne ou cristallinienne lors du trajet d’extrusion. Risque principal d’atteinte cristallinienne et/ou rétinienne.


Sinon : vitrectomie effectuée de la partie antérieure vers la partie postérieure puis le vitré entourant le CEIO est nettoyé pour pouvoir retirer ce dernier sans tractions sur la rétine.


Si CE intrarétinien, choroïdien ou intrascléral, il existe souvent une gangue fibreuse très dense entourant le CE nécessitant une dissection soignée.


CEIO non magnétique : L’extraction, si nécessaire, se fait par vitrectomie par la pars plana.


Une seule exception à cette règle : en cas de CE intrascléral accessible par une approche externe, directe, à la pince.


En général la décision de tenter l’extraction est souvent prise, surtout si CEIO métallique.


Abstention thérapeutique, selon les bénéfices escomptés et les risques encourus du fait de l’intervention. L’extraction du CE n’est pas toujours réussie, ne pas s’acharner en cours d’intervention en risquant d’aggraver les lésions. Ces cas particuliers sont : CE enchâssés dans la rétine / choroïde / sclère d’extraction difficile et risque de graves complications, CE avec gangue fibreuse dense ; CE inertes sans lésion associée, CE parapapillaires / paramaculaires ; CE anciens bien tolérés.


Pour ces cas, une surveillance rigoureuse régulière est nécessaire.


Si CEIO métallique non extrait, 3 examens complémentaires sont à faire (tous les 3 à 6 mois) pour dépister un début de chalcose mais surtout de sidérose : un champ visuel, un électrorétinogramme (ERG) et une spectrométrie à rayons X.


Si signes de métallose, l’extraction s’impose.


Quand faire l’extraction du CEIO ?


Les avantages de l’intervention précoce sont : diminution du risque d’endophtalmie, moindre réaction cellulaire vitréenne à l’origine de décollements de rétine tractionnels.


Les avantages d’une extraction différée sont : il est parfois difficile d’extraire le CEIO en urgence sur un oeil traumatisé, la dilatation pupillaire est souvent médiocre, l’inflammation importante, vitrectomie dans de mauvaises conditions de visibilité et non complète, le décollement spontané de la hyaloïde postérieure fréquent dans la semaine qui suit le traumatisme, permet une vitrectomie plus complète et plus facile.


L’extraction est immédiate si endophtalmie / décollement de rétine / CEIO à forte teneur en cuivre, CEIO organiques souillés par le sol.


Complications :


Endophtalmie : dans 6,9 à 13 %.


Sidérose oculaire : cornée avec anneau rouille profond paralimbique, iris brun (hétérochromie, à comparer à l’œil adelphe), pupille peu réactive souvent en semi-mydriase par atteinte du sphincter et du dilatateur de l’iris. Le vitré est chargé de particules brunâtres. Le cristallin présente des petites taches couleur rouille sur ou sous la capsule antérieure voire une cataracte +/- totale. La rétine montre une dégénérescence pigmentaire commençant en périphérie s’étendant graduellement au pôle postérieur.


La tension oculaire peut être élevée. L’ERG est très sensible pour déterminer le degré d’atteinte rétinienne. L’électro-oculogramme (EOG) ne devient anormal que tardivement et dans ce cas le pronostic est mauvais. Spectrométrie X.


Chalcose oculaire : Le cuivre pur (ou alliage avec > 85 % de cuivre) entraîne une atteinte inflammatoire aiguë (chalcose aiguë) et sévère avec souvent hypopion stérile, voire une phtise du globe.


Sinon, chalcose chronique avec : anneau cornéen bleu vert concentrique ou segmentaire, périphérique près du limbe du stroma profond près de la membrane de descemet (Kayser-Fleischer) ; cataracte verdâtre ou marron en « fleur de tournesol » capsulaire antérieure ou sous-capsulaire ; coloration verdâtre de l’iris et parfois du vitré ; dépôts de particules brillantes sur la surface rétinienne ; uvéite torpide.


ERG : souvent normal et s’altère tardivement.


Décollement de rétine : parfois rhegmatogène avec déhiscence rétinienne provoquée par le CE au point d’effraction, après avoir rebondi sur la rétine ou encore au point de sortie en cas de plaie. Ce type de décollement est précoce après l’accident et rare (5 à 10 %).


Il peut être aussi tractionnel.


Une incarcération au point de rebond ou au point de sortie n’est pas rare et nécessite la pratique d’une rétinotomie autour de la rétine incarcérée.


 



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