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Pathologie oculo-orbitaire d’origine ORL



Pathologie oculo-orbitaire d’origine ORL : Parmi les signes évocateurs, on peut rappeler :


– les uvéites, le plus souvent antérieures, unilatérales, associant douleur, rougeur, baisse visuelle et à l’examen : phénomène de Tyndall, synéchies, parfois hypertonie...


Elles se voient principalement dans les pathologies inflammatoires ou infectieuses sinusiennes ou buccodentaires ;


– les inflammations orbitaires : cellulites orbitaires, abcès orbitaires, souvent brutaux, associant œdème et rougeur des paupières, douleur, parfois ophtalmoplégie, dans un contexte de fièvre, d’altération de l’état général, avec les mêmes causes infectieuses ou inflammatoires ;


– une tumeur orbitaire avec exophtalmie, et surtout diplopie par déviation du globe oculaire : diplopie permanente, souvent oblique, le globe étant refoulé en bas et en dehors dans les processus ethmoïdofrontaux, en haut dans ceux d’origine maxillaire ;


– un syndrome de compression du nerf optique avec baisse importante de l’acuité visuelle, associé ou non à une compression à l’apex orbitaire avec paralysie des nerfs oculomoteurs, apanage des processus postérieurs, sphénoïdaux en particulier ;


– une atteinte palpébrale : lagophtalmie des paralysies faciales, œdème palpébral des inflammations et infections de la face ;


– une atteinte lacrymale : dacryocystite aiguë ou chronique ;


– une énophtalmie.


Pathologies sinusiennes :


Les sinusites sont des pathologies fréquentes, aiguës ou chroniques, uni- ou bilatérales, d’un ou plusieurs sinus de la face avec ou non des répercussions ophtalmologiques.


Les sinusites maxillaires aiguës entraînent rarement une atteinte orbitaire, sous forme de cellulite. Les sinusites frontales aiguës présentent des complications ophtalmologiques + fréquentes que dans les atteintes maxillaires, avec cellulite orbitaire, voire abcès collecté palpébral ou orbitaire où prédominent l’œdème des paupières, un chémosis, une exophtalmie douloureuse. Dans les formes graves, ophtalmoplégie, mydriase aréflexique, anesthésie cornéenne. Risque de thrombophlébite du sinus longitudinal > (HTIC et œdème frontal), thrombophlébite du sinus caverneux (œdème palpébral et facial, chémosis parfois hémorragique, violacé, exophtalmie et ophtalmoplégie, au FO : œdème papillaire et dilatation des veines rétiniennes, parfois tableau d’oblitération veineuse rétinienne).


Les sinusites sphénoïdales aiguës peuvent se compliquer de cellulite orbitaire, de thrombophlébite du sinus caverneux.


Formes ethmoïdales chroniques unilatérales : douleurs frontales ou orbitaires, parfois uvéite révélatrice.


Formes sphénoïdales unilatérales : rhinorrhée postérieure + céphalées rétro-oculaires, neuropathie optique rétrobulbaire avec baisse d’acuité visuelle.


Tumeurs des sinus : ont rapidement tendance à envahir l’orbite. Les tumeurs frontales, ethmoïdales ou fronto-ethmoïdales entraînent une exophtalmie inconstante et surtout une diplopie verticale ou oblique par déplacement du globe oculaire en bas et en dehors.


Un chémosis, cellulite orbitaire, baisse d’acuité visuelle compressive avec hypermétropie induite et plis choroïdiens au pôle postérieur, voire oedème papillaire, larmoiement ou dacryocystite aiguë, ptosis peuvent révéler cette pathologie.


Les tumeurs maxillaires se manifestent plutôt par un tableau d’énophtalmie, avec augmentation du creux supratarsal et hypotropie.


Quant aux tumeurs sphénoïdales, c’est souvent un tableau de baisse visuelle avec aspect de neuropathie optique ischémique ou rétrobulbaire qui les révèle.


Tumeurs bénignes : Mucocèles : lésions de l'adulte avec antécédents de traumatisme facial, de sinusites ou de chirurgie endosinusienne, qui refoulent puis érodent les parois osseuses et pénètrent l’orbite, elles peuvent se surinfecter, avec réactions inflammatoires majeures (cellulite orbitaire, ou fistulisation à la peau). Si mucocèle frontale ou fronto-ethmoïdale, masse palpable à l’angle supéromédial de l’orbite. Les radiographies montrent un sinus dilaté, opaque, avec érosion à bords nets des parois osseuses. En échographie, la lésion est kystique, bien limitée, non vascularisée en doppler couleur. En TDM, lésion homogène, peu dense, ne se modifiant que peu après injection, sauf parfois au niveau de sa coque. L’IRM montre un signal variable en T1, un hyposignal en T2 (hypersignal si surinfection).


La rhinoscopie montre parfois la masse saillant dans les fosses nasales.


Le traitement est chirurgical : évacuer la mucocèle en totalité et rétablir la ventilation du sinus intéressé.


Ostéomes sinusiens : évolution lente, longtemps asymptomatique, ils peuvent se manifester par une mucocèle s’ils entravent le drainage sinusien, parfois phénomènes inflammatoires itératifs : oedème de paupière, chémosis...


La forme du sinus frontal, la plus fréquente est masse palpable à l’angle supéromédial de l’orbite +/- diplopie et signes rhinologiques : épistaxis, sinusite, obstruction nasale. Dans les formes postérieures, ethmoïdales ou sphénoïdales, la masse est parfois visible en rhinoscopie.


Le traitement est chirurgical dans les formes postérieures à risque visuel : compression du nerf optique ou de la fissure orbitaire supérieure.


Papillomes inversés : bénins, mais invasifs, ils naissent souvent de la cloison intersinusonasale et envahissent l’ethmoïde, le sinus maxillaire. En raison du risque de dégénérescence maligne ou d’association au carcinome épidermoïde (5 à 10 % des cas), son exérèse est impérative.


Tumeurs malignes : surtout l'adénocarcinome de l’ethmoïde chez les travailleurs du bois (ébénistes). En TDM, la masse est mal limitée, hétérogène, prenant fortement le contraste.


L’IRM montre la masse en signal intermédiaire en T1, en signal peu intense en T2, prenant le gadolinium. L’IRM permet le bilan d’extension, notamment vers l’endocrâne. La masse est souvent accessible à une biopsie sous endoscopie nasale.


Les autres tumeurs malignes sont les carcinomes épidermoïdes du sinus maxillaire, carcinomes mucoépidermoïdes, cylindromes, mélanomes rares, esthésioneuroblastomes, sarcomes chez l’enfant, glioblastomes, métastases.


Syndrome du sinus silencieux : associe une énophtalmie et un hypoglobe par hypoplasie unilatérale du sinus maxillaire +/- lagophtalmie et bruit audible à la fermeture des yeux.


Il se manifeste souvent entre 30 et 40 ans. La TDM montre un des deux sinus maxillaires petit, opaque avec une dépression du plancher de l’orbite.


Assez fréquentes (1 à 5 %), les complications ophtalmologiques de la chirurgie sinusienne sont souvent graves. Les complications graves sont :


– l’infection orbitaire avec cellulite ;


– l’hématome orbitaire, parfois compressif avec hypertonie oculaire, ophtalmoplégie, mydriase, et cécité définitive, si lésions directes des artères ethmoïdales antérieure ou postérieure ;


– lésion directe du nerf optique dans son canal (chirurgies endoscopiques postérieures) ;


– atteintes directes des muscles / nerfs oculomoteurs : droit <, oblique < lors de chirurgie maxillaire, oblique > et droit médial si chirurgie ethmoïdofrontale ;


– granulomes orbitopalpébraux à corps étrangers lipidiques après pommade / pansement intrasinusiens, de révélation tardive, parfois immédiate.


Sinon : effraction et fracture de la paroi médiale de l’orbite avec ecchymose palpébrale et emphysème orbitaire par passage d’air dans l’orbite à la suite d’un mouchage postopératoire. Atteinte des voies lacrymales : souvent section du conduit lacrymonasal, avec larmoiement, dacryocystite aiguë ou chronique.


Fistule carotidocaverneuse avec : exophtalmie pulsatile, ophtalmoplégie, vasodilatations conjonctivales en tête de méduse et souffle intracrânien.


Pathologies du cavum / pharynx : Les infections rhinopharyngées s’accompagnent souvent de gêne oculaire avec larmoiement, photophobie, voire conjonctivite.


Tumeurs : Fibromes nasopharyngiens : garçons adolescents, tumeurs bénignes hypervascularisées, avec épistaxis, puis lyse osseuse +/-envahissement orbitaire.


Touchant souvent des adultes jeunes, les cancers du cavum sont de pronostic défavorable (carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes, lymphomes, plasmocytomes ou métastases).


Pathologies de l’oreille et de la parotide :


Paralysies faciales  : signes ophtalmologiques = lagophtalmie, paralysie de l’orbiculaire des paupières. La mauvaise protection du globe oculaire + les troubles du film lacrymal, aboutissent à une kératite superficielle, puis à des ulcérations de cornée, avec risque de perforation cornéenne (surtout en cas d’atteinte associée du nerf trijumeau).


Les causes ORL de ces paralysies faciales sont : otite moyenne, mastoïdite, neurinome du VIII, cholestéatome, tumeurs de la base du crâne, lésion du nerf dans la parotide : tumeur maligne, sarcoïdose (syndrome de Heerfordt associant parotidite, uvéite et paralysie faciale) enfin, après parotidectomie chirurgicale ou certaines chirurgies faciales (blépharoplasties).



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