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décollement choroïdien



Effusion uvéale ou effusion ciliochoroïdienne est un décollement choroïdien ou œdème de la choroïde.


Etiologie : post-traumatique : non chirurgical / chirurgical (après opération de cataracte / glaucome / pour décollement rétinien ou vitrectomie / photocoagulation panrétinienne / iridotomie ou trabéculoplastie chez nanophtalme).


Non traumatique : uvéite (intermédiaire, syphilitique), VIH, anomalies des vortiqueuses, infiltration tumorale de la choroïde. Atteinte de la sclérotique : nanophtalmie, maladie de Hunter, sclérite, LEAD. Causes vasculaires : manœuvre de Valsalva, fistule carotidocaverneuse, HTA, hypoprotéinémie, glomérulonéphrite.


Le diagnostic de décollement choroïdien est aisé après/pendant une chirurgie (contexte d’athérosclérose, HTA, décompression oculaire brutale), à J 1-2, avec chambre antérieure étroite plaie étanche (phénomène de Seidel négatif) et baisse quasi constante de la tension oculaire.


À l’ophtalmoscopie : masse sombre élevée, dans un ou plusieurs quadrants, visibilité de l’ora serrata et pars plana au verre à 3 miroirs, sans indentation (signe manifeste de décollement ciliochoroïdien), si l’hypotonie est prolongée et importante, la région maculaire peut présenter des plis rétiniens et la papille est oedématiée puis les altérations maculaires risquent de devenir irréversibles.


Le décollement ciliochoroïdien régresse souvent de façon spontanée avec normalisation de la tension oculaire et profondeur de la chambre antérieure. NB : un contact prolongé du cristallin avec l’endothélium cornéen provoque une décompensation de la cornée.


Les signes inflammatoires sont soit discrets, soit absents. Les vaisseaux épiscléraux sont, dans certains cas, fortement dilatés. Modifications de profondeur de la chambre antérieure, la rotation antérieure du corps ciliaire peut provoquer une crise de glaucome par fermeture de l’angle. Le déplacement vers l’avant du cristallin peut induire une myopie acquise, qui régresse lorsque la chambre antérieure se normalise.


Dans les cas débutants, discret soulèvement gris brun de la choroïde visible, à l’extrême périphérie à surface homogène et convexe.


Il s’accompagne d’un décollement exsudatif sous-rétinien mobile qui varie selon la position de la tête et qui peut devenir très important (visible derrière le cristallin), si prolongé alors altérations de l’épithélium pigmentaire (taches en peau de léopard).


Examens diagnostiques :


Diaphanoscopie : différencie un décollement ciliochoroïdien d’un mélanome choroïdien ou autre tumeur solide. La transillumination du décollement choroïdien provoque un reflet exagéré au niveau de la sclère.


Fluoroangiographie : pas de diffusion pathologique au niveau du décollement, parfois retards de remplissage de la choroïde montre les lésions pigmentaires en peau de léopard après résorption du liquide sous-rétinien. Elle différencie l’effusion uvéale de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada ou de l’épithéliopathie pigmentaire diffuse.


Echographie : L’échographie A montre des échos élevés et une zone silencieuse = espace sous-choroïdien (choroïde épaissie, même là où elle n’est pas décollée).


L’échographie B localise le décollement, mais ne détecte pas d’épaississement de la sclérotique.


TDM / IRM : dans le décollement choroïdien inflammatoire, la sclère et l’uvée apparaissent sous forme d’un anneau, montrent l’épaisseur de la sclérotique.


Diagnostic différentiel :


Mélanome malin ou métastase choroïdienne : nombreuses énucléations pour décollement choroïdien car suspicion de mélanome malin.


Leucémie / lymphome : car aspect en peau de léopard +/- décollement séreux, mais signes de diffusion à la fluoroangiographie, parfois importants si invasion leucémique de la choroïde.


Epithéliopathie pigmentaire diffuse : l’effusion uvéale et l’épithéliopathie rétinienne diffuse, ont des caractéristiques communes car souvent bilatérales, sujets d’âge moyen, et réagissent pas ou mal à la corticothérapie. Le vitré ne montre pas de signes inflammatoires dans l’épithéliopathie pigmentaire diffuse, avec en fluoroangiographie des signes de diffusion localisée + altérations pigmentaires, en queue de comète, pas de décollement ciliaire.


Comme l’effusion uvéale, la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada présente des signes d’uvéite plus marqués, avec diffusion marquée, formant de véritables lacs sous-rétiniens en fluoroangiographie.


Syndromes paranéoplasiques (prolifération bilatérale diffuse des mélanocytes uvéaux) : s’accompagne de décollements séreux et de taches rouges, rondes ou ovales, de l’épithélium pigmentaire du pôle postérieur, d’un épaississement choroïdien produit par prolifération des mélanocytes uvéaux, décollement exsudatif et cataracte rapidement progressive.


Le carcinome primaire est souvent ovarien pour la femme et pulmonaire ou pancréatique pour l’homme.


Décollement rétinien rhegmatogène : mais pas d’aspect variable du décollement rétinien ni grande mobilité du liquide sous-rétinien. Néanmoins, un décollement rétinien rhegmatogène peut être accompagné de décollement choroïdien.


Traitement :


Forme traumatique : traitée comme une hémorragie expulsive. La plaie est fermée afin que l’œil soit étanche et que la normalisation de la tension stabilise ou fasse régresser l’exsudation. Si nécessaire, ceci est suivi, lors de la même séance opératoire ou quelques J plus tard, d’une vitrectomie avec sclérotomie et drainage du liquide sous-rétinien.


Si le décollement ciliochoroïdien apparaît après l’intervention, l’observation est souvent suffisante, sauf si plaie non étanche, cyclodialyse ou fistulisation excessive.


Si la plaie est bien fermée, que la fistule est suffisamment contrôlée, mais que la chambre antérieure ne s’est pas encore reformée après 1 semaine, risque de complications irréversibles, par contact du cristallin avec l’endothélium cornéen et risque de décompensation cornéenne et de bloc pupillaire. On évacue progressivement le liquide sous-rétinien par sclérotomie là où l’échographie indique l’accumulation la plus importante de liquide sous-rétinien + injection d’hyaluronate de sodium dans la chambre antérieure.


Forme spontanée : La corticothérapie calme les signes d’uvéite, mais sans grande influence sur l’effusion uvéale. Des sclérotomies n’ont qu’un effet temporaire si cause sclèrale.


 



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