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Imagerie du larynx


Imagerie : L’IRM a un meilleur contraste tissulaire que le scanner, mais elle n’est pas réalisable dans 10 à 20 % des cas du fait de contre-indications absolues (pacemaker, clips vasculaires récents, corps étrangers métalliques oculaires) ou relatives (obésité, claustrophobie et surtout défaut d’immobilité). La détérioration des images par les mouvements est le principal écueil (respiration, déglutition) avec des patients de surcroît parfois dyspnéiques. S’ils sont trachéotomisés, il faut s’assurer que leur canule ne comporte pas d’élément ferromagnétique.
La vocalisation pendant l'inspiration induit une bonne ouverture des ventricules, avec bonne dissociation des cordes vocales et des bandes ventriculaires.
L’inspiration, ouvre la glotte (calibre maximal de la filière aérique), l’air silhouette la commissure antérieure et le pied de l’épiglotte, mai elle atténue ou efface les reliefs latéraux (persistance anormale (bourgeonnement tumoral, gêne à la mobilité, paralysie récurrentielle)).
Durant la manœuvre de Valsalva modifiée, l’hyperpression pharyngée refoule le larynx en avant, dissociant les parois antérieure et postérieure de l’hypopharynx, avec meilleure définition des limites postérieures du larynx.
Scanner : Le sujet en estdécubitus dorsal, cou en hyperextension, la tête et le menton fixés à la têtière. Les épaules sont abaissées. Pour obtenir de bonnes reconstructions multiplanaires à partir d’une acquisition hélicoïdale, le statif doit être le moins incliné possible (cou du patient dans un plan horizontal). L’analyse détaillée des cartilages peut nécessiter des coupes fines en haute résolution, plutôt incrémentielles qu’hélicoïdales.
Le champ d’acquisition est adapté à la taille du cou (12 à 15 cm, base du crâne jusqu’aux clavicules, en modifiant l’inclinaison du statif de part et d’autre des dents si elles comportent du matériel métallique afin d’éviter les artefacts, et avec injection d’iode), pour occuper toute la largeur de l’image et améliorer la résolution spatiale, sans risquer de couper les chaînes ganglionnaires.
L’étude des ventricules se fait en phonation, avec des coupes si possible plus fines, après avoir exercé le patient à la manœuvre et vérifié le temps qu’il peut la maintenir, afin d’adapter la durée de l’hélice.
L’appréciation du mur pharyngolaryngé et de la région cricoaryténoïdienne peut nécessiter des coupes en Valsalva ou en phonation. Les coupes sont vues à plusieurs largeurs et niveaux de fenêtre pour les tissus mous et les cartilages. Des structures fines, comme les cordes vocales, ont souvent une densité abaissée artificiellement par le volume partiel avec l’air de la filière laryngée.
Leur exploration intégrale nécessite, en complément, l’utilisation de fenêtres larges et de bas niveau, comme pour le parenchyme pulmonaire.
La reconstitution du squelette cartilagineux est souvent difficile, car coexistence de stades différents de calcification et d’ossification, empêchant l’utilisation des logiciels automatisés de reconstruction, et la reconstruction manuelle est très longue. On peut obtenir un moulage des cavités, dont on voit les déformations extérieures, ou dans lesquelles on peut naviguer par endoscopie virtuelle.
IRM : Le choix des paramètres est un compromis entre résolution spatiale, rapport signal / bruit et durée des séquences, si durée > 5 ', risque important de dégradations par des mouvements.
L’épaisseur des coupes est de 3 à 4mm ; espacées de moins de 1 mm ou si possible jointives (séries intercalées dans la même séquence).
Les coupes en T1 donnent de bonnes vues anatomiques et un bon contraste des lésions par rapport aux plans graisseux de signal intense.
Le T2 augmente le signal de la plupart des lésions tumorales et inflammatoires riches en eau, les contrastant mieux par rapport aux plans musculaires, mais moins bien par rapport à la graisse.
La confrontation entre T1 et T2 permet de vérifier si un signal cartilagineux faible en T1 est physiologique (cartilage calcifié) ou pathologique (tumoral ou inflammatoire).
Une saturation du signal de la graisse favorise la recherche d’adénopathies qui, sinon, ne sont que faiblement contrastées dans les plans graisseux. Cette saturation du signal de la graisse est encore plus importante en T1 après gadolinium, pour dissocier le signal tumoral ou inflammatoire élevé de celui de la graisse, et mieux délimiter les prises de contraste pathologiques.
Le développement des séquences rapides permet d’obtenir des coupes avec des temps d’acquisition assez brefs pour maintenir une manœuvre dynamique, notamment en écho de gradient et en échoplanar.
Un examen de base comporte des coupes frontales de repérage rapide qui permettent de rectifier la position du patient s’il n’est pas symétrique, et de programmer des coupes sagittales T1 focalisées sur le larynx, qui permettent une bonne étude des structures médianes (épiglotte, loge pré-épiglottique, commissures), les coupes frontales T1 étudient les structures latérales (plis vestibulaires et vocaux) + coupes axiales répétées dans les mêmes plans en T2, en T1 et en T1 après gadolinium, avec saturation du signal de la graisse pour ces dernières.
Radiologie Traditionnelle, n'a plus d’indication, sauf pour la recherche de corps étrangers.
Les clichés sont effectués sur des cassettes monoécran à grain fin avec film monocouche, sans grille, avec un foyer fin éloigné à 1,50 m. Un kilovoltage élevé (100 à 120 kV), autorisé par le bon contraste naturel, permet un temps de pose très bref.
Echographie : utile chez l’enfant, mais peu chez l’adulte car calcification / ossification des cartilages laryngés, réduisant les fenêtres acoustiques aux membranes thyrohyoïdienne et cricothyroïdienne. Utile pour l’étude des aires ganglionnaires cervicales superficielles (sonde de haute fréquence).
http://www.medix.free.fr/rub/larynx-normal-suite.php
La loge HTE, délimitée en arrière par la face linguale de l’épiglotte, en haut par le ligament hyo-épiglottique et en avant par la membrane hyo-thyroïdienne. Tout envahissement se traduit par un comblement de l’hypodensité graisseuse en TDM et de l’hypersignal T1 en IRM.
Cette loge est atteinte par :
- transfixion du cartilage épiglottique par les orifices cribriformes ;
- envahissement de bas en haut à partir d’une lésion qui atteint le pied de l’épiglotte et qui désinsère le ligament thyro-épiglottique ;
- à partir d’une tumeur étendue à l’espace paralaryngée qui remonte dans la loge HTE au travers de sa corne postérieure ;
- latéralement à partir d’une tumeur du sinus piriforme ou de la margelle latérale.
La loge HTE est peu souvent envahie de haut en bas à partir d’une tumeur de la vallécule, du bord libre de l’épiglotte ou de la base de langue car le ligament hyo-épiglottique est une barrière solide.
L’espace paralaryngé ou paraglottique est un espace situé entre le muscle thyro-aryténoïdien latéral et le ventricule en dedans, la lame latérale du cartilage thyroïde en dehors et le cône élastique en bas. Il est plutôt abondant au niveau du plan des bandes ventriculaires. Il est au contraire très fin au niveau du plan glottique. Il est même parfois difficile à repérer en TDM. L’IRM dans le plan frontal met parfaitement en évidence le comblement de la graisse paralaryngée par du tissu tumoral de signal intermédiaire. Les signes indirects d’envahissement de cet espace, en particulier l’augmentation de la distance intercrico-thyroïdienne, doivent être systématiquement recherchés.

Les cartilages hyalins sont rarement le siège d’un envahissement tumoral car ils sont peu vascularisés. La grande majorité des cartilages atteints sont des cartilages ossifiés. Les zones critiques sont l’angle antérieur du cartilage thyroïde en regard de la commissure antérieure, les attaches cartilagineuses de la membrane crico-thyroïdienne, la portion antérieure de la lame du cartilage thyroïde, le cartilage aryténoïde, le bord supérieur de la lame cricoïdienne. Le degré de difficulté du diagnostic d’atteinte tumorale est variable.
En TDM
- Un cartilage hyalin tumoral (situation rare) ne peut pas être diagnostiqué
- L’érosion corticale par rupture du périchondre interne signe l’envahissement du cartilage
- La lyse d’une portion de cartilage est difficile à affirmer puisque l’ossification est rarement complète. Il faut donc la différencier d’un cartilage non ossifié en comparant avec le côté normal.
- Une lyse associée à un envahissement extra-laryngé est un signe d’atteinte tumorale. Elle élimine une portion de cartilage normal non ossifiée. Il en est de même pour un aspect soufflé du cartilage ossifié au contact de la tumeur.
- Une ostéocondensation d’un cartilage ossifé peut témoigner soit d’un envahissement vrai soit d’une simple réaction inflammatoire au contact du périchondre. La valeur prédictive positive est seulement de 46 %.
Au total, les performances de la TDM vis-à-vis de l’atteinte cartilagineuse sont moyennes. Selon les séries, 25 à 50% des extensions échappent à cette technique.
En IRM
- Un cartilage ostéocondensé s’accompagne d’une disparition de l’hypersignal normal de la médullaire. Il ne peut être différencié d’un cartilage hyalin normal que si l’on dispose de la TDM.
Sous-glotte : tout épaississement de la muqueuse sous-glottique est anormal. Le diagnostic d’envahissement massif de la sous-glotte est facile en TDM ou en IRM. Il faut préciser la hauteur de l’atteinte, son siège (antérieur, postérieur, latéral, circonférenciel), l’extension éventuelle à la trachée. Lorsque cet envahissement est plus discret, il est délicat de trancher dans le plan axial entre tumeur du plan glottique seul ou avec début d’envahissement sous-glottique. C’est dans ces cas que l’IRM frontale pourra être utile en montrant en particulier le cône élastique et son atteinte éventuelle.
L’atteinte de la commissure antérieure est un diagnostic endoscopique. L’imagerie en coupes est moins performante. Elle peut créer de faux positifs en montrant un bombement tumoral endoluminal purement extrinsèque au contact de la commissure. Par contre, seule l’imagerie pourra visualiser une extension prélaryngée qui transforme une lésion T1 ou T2 clinique en T4 authentique.
L’extension d’une tumeur laryngée à l’hypoharynx est une situation plus rare que le phénomène inverse. Les tumeurs de la margelle latérale ou postérieure peuvent s’étendre à la face interne du sinus piriforme, au mur pharyngo-laryngé, à la région rétrocrico-aryténoïdienne. Les coupes axiales en manoeuvre de valsalva sont indispensables.
L’extension aux muscles extra-laryngés accompagne souvent les tumeurs pharyngo-laryngées volumineuses. L’IRM offre certainement une approche diagnostique plus intéressante que la TDM lorsque l’extension extra-laryngée est limitée.
L’extension prélaryngée correspond souvent à une rupture de la membrane crico-thyroïdienne à sa partie antérieure, sous-commissurale. L’IRM dans le plan sagittal met parfaitement en évidence cette extension. L’extension prélaryngée peut aussi témoigner d’un franchissement de la membrane hyo-thyroïdienne à sa partie inférieure, au niveau de son insertion sur l’angle antérieur du cartilage thyroïde.
L’extension oropharyngée vers la base de langue, les vallécules est l’apanage des tumeurs de la margelle. Les tumeurs endolaryngées supraglottiques s’étendent peu souvent à l’oropharynx parce qu’elles franchissent rarement le ligament hyo-épiglottique.
La notion de points de force et de points de faiblesse est à la base de la connaissance des voies d’extension préférentielles et de la chirurgie de ces tumeurs. Les points de force intralaryngés sont la couche élastique sous-muqueuse, le cône élastique, le ligament vocal, ceux extralaryngés sont les cartilages non ossifiés, la membrane hyo-épiglottique et hyo-thyroïdienne. Les points de faiblesse sont en intralaryngé : l’épiglotte, le ligament thyro-épiglottique, la loge HTE, un laryngocèle et en extralaryngé la membrane crico-thyroïdienne, les cartilages ossifiés, la commissure antérieure.



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