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Imagerie du larynx



Imagerie : L’IRM a un meilleur contraste tissulaire que le scanner, mais elle n’est pas réalisable dans 10 à 20 % des cas du fait de contre-indications absolues (pacemaker, clips vasculaires récents, corps étrangers métalliques oculaires) ou relatives (obésité, claustrophobie et surtout défaut d’immobilité). La détérioration des images par les mouvements est le principal écueil (respiration, déglutition) avec des patients de surcroît parfois dyspnéiques. S’ils sont trachéotomisés, il faut s’assurer que leur canule ne comporte pas d’élément ferromagnétique.


La vocalisation pendant l'inspiration induit une bonne ouverture des ventricules, avec bonne dissociation des cordes vocales et des bandes ventriculaires.


L’inspiration, ouvre la glotte (calibre maximal de la filière aérique), l’air silhouette la commissure antérieure et le pied de l’épiglotte, mai elle atténue ou efface les reliefs latéraux (persistance anormale (bourgeonnement tumoral, gêne à la mobilité, paralysie récurrentielle)).


Durant la manœuvre de Valsalva modifiée, l’hyperpression pharyngée refoule le larynx en avant, dissociant les parois antérieure et postérieure de l’hypopharynx, avec meilleure définition des limites postérieures du larynx.


Scanner : Le sujet en estdécubitus dorsal, cou en hyperextension, la tête et le menton fixés à la têtière. Les épaules sont abaissées. Pour obtenir de bonnes reconstructions multiplanaires à partir d’une acquisition hélicoïdale, le statif doit être le moins incliné possible (cou du patient dans un plan horizontal). L’analyse détaillée des cartilages peut nécessiter des coupes fines en haute résolution, plutôt incrémentielles qu’hélicoïdales.


Le champ d’acquisition est adapté à la taille du cou (12 à 15 cm, base du crâne jusqu’aux clavicules, en modifiant l’inclinaison du statif de part et d’autre des dents si elles comportent du matériel métallique afin d’éviter les artefacts, et avec injection d’iode), pour occuper toute la largeur de l’image et améliorer la résolution spatiale, sans risquer de couper les chaînes ganglionnaires.


L’étude des ventricules se fait en phonation, avec des coupes si possible plus fines, après avoir exercé le patient à la manœuvre et vérifié le temps qu’il peut la maintenir, afin d’adapter la durée de l’hélice.


L’appréciation du mur pharyngolaryngé et de la région cricoaryténoïdienne peut nécessiter des coupes en Valsalva ou en phonation. Les coupes sont vues à plusieurs largeurs et niveaux de fenêtre pour les tissus mous et les cartilages. Des structures fines, comme les cordes vocales, ont souvent une densité abaissée artificiellement par le volume partiel avec l’air de la filière laryngée.


Leur exploration intégrale nécessite, en complément, l’utilisation de fenêtres larges et de bas niveau, comme pour le parenchyme pulmonaire.


La reconstitution du squelette cartilagineux est souvent difficile, car coexistence de stades différents de calcification et d’ossification, empêchant l’utilisation des logiciels automatisés de reconstruction, et la reconstruction manuelle est très longue. On peut obtenir un moulage des cavités, dont on voit les déformations extérieures, ou dans lesquelles on peut naviguer par endoscopie virtuelle.


IRM : Le choix des paramètres est un compromis entre résolution spatiale, rapport signal / bruit et durée des séquences, si durée > 5 ', risque important de dégradations par des mouvements.


L’épaisseur des coupes est de 3 à 4mm ; espacées de moins de 1 mm ou si possible jointives (séries intercalées dans la même séquence).


Les coupes en T1 donnent de bonnes vues anatomiques et un bon contraste des lésions par rapport aux plans graisseux de signal intense.


Le T2 augmente le signal de la plupart des lésions tumorales et inflammatoires riches en eau, les contrastant mieux par rapport aux plans musculaires, mais moins bien par rapport à la graisse.


La confrontation entre T1 et T2 permet de vérifier si un signal cartilagineux faible en T1 est physiologique (cartilage calcifié) ou pathologique (tumoral ou inflammatoire).


Une saturation du signal de la graisse favorise la recherche d’adénopathies qui, sinon, ne sont que faiblement contrastées dans les plans graisseux. Cette saturation du signal de la graisse est encore plus importante en T1 après gadolinium, pour dissocier le signal tumoral ou inflammatoire élevé de celui de la graisse, et mieux délimiter les prises de contraste pathologiques.


Le développement des séquences rapides permet d’obtenir des coupes avec des temps d’acquisition assez brefs pour maintenir une manœuvre dynamique, notamment en écho de gradient et en échoplanar.


Un examen de base comporte des coupes frontales de repérage rapide qui permettent de rectifier la position du patient s’il n’est pas symétrique, et de programmer des coupes sagittales T1 focalisées sur le larynx, qui permettent une bonne étude des structures médianes (épiglotte, loge pré-épiglottique, commissures), les coupes frontales T1 étudient les structures latérales (plis vestibulaires et vocaux) + coupes axiales répétées dans les mêmes plans en T2, en T1 et en T1 après gadolinium, avec saturation du signal de la graisse pour ces dernières.


Radiologie Traditionnelle, n'a plus d’indication, sauf pour la recherche de corps étrangers.


Les clichés sont effectués sur des cassettes monoécran à grain fin avec film monocouche, sans grille, avec un foyer fin éloigné à 1,50 m. Un kilovoltage élevé (100 à 120 kV), autorisé par le bon contraste naturel, permet un temps de pose très bref.


Echographie : utile chez l’enfant, mais peu chez l’adulte car calcification / ossification des cartilages laryngés, réduisant les fenêtres acoustiques aux membranes thyrohyoïdienne et cricothyroïdienne. Utile pour l’étude des aires ganglionnaires cervicales superficielles (sonde de haute fréquence).


http://www.medix.free.fr/rub/larynx-normal-suite.php



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