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Imagerie mammaire




Radioanatomie mammographique  :


Le plan cutané est épais de 1 mm, + épais à l’aréole et en région sous-mammaire. Les pores cutanés peuvent être vus sous la forme de clartés ponctiformes. Des calcifications à centre clair correspondant à des glandes sébacées peuvent être détectées.


Le mamelon, de forme cylindroconique, mesure environ 1 cm et doit être repéré en dehors des contours glandulaires.


Les éléments radiotransparents sont graisseux, les éléments denses sont de nature hydrique ou conjonctive (canaux galactophores, lobules et conjonctif extralobulaire).


Densité du parenchyme glandulaire :


Différents aspects mammographiques résultent de la proportion variable entre éléments graisseux et fibreux dans le sein.


Selon l’American College of Radiology dans l’ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) le sein est classé en types 1 à 4, une structure glandulaire presque totalement graisseuse correspondant au type 1 et une structure glandulaire dense au type 4 (1 = sein presque totalement graisseux ; 2= opacités fibroglandulaires éparses ; 3= sein dense et hétérogène ; 4= tissu mammaire dense).


 


Anatomie échographique normale : Chez la femme adulte, de la superficie à la profondeur sont repérés les éléments suivants. La peau, de 0,5 à 2 mm d’épaisseur, sous forme d’une double ligne échogène séparée par un fin liseré hypoéchogène. À la plaque aréolomamelonnaire, ces lignes fusionnent.


Le mamelon est hypo-échogène +/- atténuation des US ; l’exploration de la région rétroaréolaire nécessite alors d’exercer une obliquité à la sonde.


La graisse sous-cutanée forme 1 ligne hypoéchogène d’épaisseur variable, cloisonnée par des structures hyperéchogènes d’aspect triangulaire figurant les crêtes de Duret.


Le tissu fibroglandulaire est + échogène que la graisse mais d’aspect variable selon l’importance du contingent fibreux. Des structures tubulaires hypoéchogènes de 1 à 5mm = galactophores sont de disposition radiaire à partir de la plaque aréolomamelonnaire.


Le plan graisseux prépectoral est hypo-échogène et assez homogène, moins développé que le plan graisseux sous-cutané.


Le muscle grand pectoral est 1 structure fibrillaire échogène, les côtes, sont vues en coupe sous la forme de structures arciformes hyperéchogènes et atténuantes, sauf au niveau des cartilages costaux non calcifiés. Les côtes sont reliées entre elles par une fine ligne échogène correspondant à l’interface entre paroi thoracique, plèvre et poumon.


À la région axillaire et parfois en intramammaire, les ganglions sont ovales hypoéchogènes avec un hile hyperéchogène vascularisé sont visualisées.


 


La grossesse entraîne d’importantes modifications structurales, avec augmentation de taille des lobules, prolifération des acini lobulaires qui vont progressivement se remplir de matériel de sécrétion. Les lobules distendus se substituent au tissu conjonctif en fin de grossesse avec augmentation de la densité glandulaire. Pendant la lactation, la densité glandulaire est fortement augmentée en raison de la distension lobulaire, entraînant l’apparition d’opacités floues et coalescentes.


On attend 3 mois après l’arrêt de l’allaitement avant de réaliser une mammographie, afin que la congestion glandulaire soit réduite. La majorité des problèmes diagnostiques sont résolus par l’échographie. À l’échographie, le tissu glandulaire est très développé, relativement plus échogène, avec un amincissement des lignes graisseuses souscutanée et prépectorale, une atténuation plus marquée de l’hyperéchogénicité des crêtes de Duret.


On constate des dilatations galactophoriques parfois majeures chez la femme allaitante.


Involution avec l’âge :


La densité du parenchyme glandulaire diminue avec l’âge. Entre 25 à 30 ans, dans 40 % des cas les seins sont majoritairement graisseux et, dans le groupe de celles âgées de 75 à 79 ans, ils le sont dans plus de 75 % des cas.


Densité du parenchyme mammaire et traitement hormonal substitutif : le THS peut entraîner une augmentation de la densité glandulaire en mammographie. Cette augmentation de la densité peut être homogène ou avoir une distribution focale posant parfois des problèmes diagnostiques. Les délais de survenue varient de 4 à 6 mois jusqu’à 40 mois.


En cas de doute diagnostique, un arrêt du traitement pendant 3 mois permet de constater une atténuation des images.


À l’échographie, on constate souvent une augmentation de l’échogénicité globale, une majoration des dilatations galactophoriques, l’apparition de microkystes sans signification pathologique.


Densité du parenchyme mammaire et risque de cancer : La densité du parenchyme glandulaire joue dans la sensibilité de la mammographie à détecter un cancer.


Si structure glandulaire dense, moins de contraste de la lésion avec le parenchyme avoisinant, on cherche des signes de distorsion architecturale ou des microcalcifications.


La sensibilité de la mammographie chez la femme jeune n’est pas remise en question.


Sa performance a été prouvée dans le dépistage chez des patientes âgées de 40 à 49 ans.


Le nombre de grossesses et leur âge de survenue influent sur la densité glandulaire à la ménopause, les grossesses nombreuses survenues à un âge précoce générant moins de seins denses à risque.


L’échographie mammaire doit être utilisée chez les femmes dont la structure glandulaire est d’analyse difficile en mammographie, tout particulièrement en cas de densité élevée et chez les patientes à risque élevé de cancer.


 


Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire :


Les indications de prélèvements à visée diagnostique sont classiquement :


– les lésions ACR 4 dont la valeur prédictive positive (VPP) de cancer est très large allant de 5 à 70 %.


– les lésions ACR 5 d’aspect malin avec une VPP > 70 %.


Les prélèvements ont pour but d’optimiser la prise en charge thérapeutique chirurgicale :


En pratique, la connaissance du diagnostic avant l’intervention est souhaitée par la patiente et le chirurgien si ;


– foyer de microcalcifications isolées ;


– suspicion de multifocalité pour régler l’étendue de la chirurgie (conservatrice ± avec des techniques d’oncoplastie, mastectomie ± reconstruction mammaire immédiate) ;


–lésions ACR 3 dans une population ciblée, puisque la VPP étant < 5 %, une surveillance rapprochée peut être envisagée :


– femmes à risque de cancer : antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein, de lésions frontières histologiques (hyperplasie épithéliale atypique, CLIS) ;


– lésion ACR 3 siégeant à distance ou dans le sein controlatéral à un cancer avéré.


Techniques de guidage :


Les prélèvements de lésions non palpables peuvent être réalisés en utilisant soit l’échographie, la mammographie avec stéréotaxie, le scanner ou l’IRM. 


Le choix se portera sur la technique avec la meilleure visibilité de la lésion à prélever et, si celle-ci est visible par plusieurs techniques d’imagerie, la technique la plus accessible, la moins irradiante et la moins chère sera privilégiée.


Echographie : à privilégier chaque fois que possible (accès facile, technique non irradiante, peu chère), avec grande souplesse dans la voie d’abord et le contrôle en temps réel du prélèvement. Elle est utilisée pour le prélèvement de masses.


Mammographie et stéréotaxie : pour les foyers de microcalcifications isolées et si opacités mammographiques sans traduction échographique ou trop petite pour permettre un ciblage satisfaisant en échographie. Les distorsions architecturales et les asymétries focales de densité ne sont pas de bonnes indications de la stéréotaxie du fait du petit champ de vue (difficulté de ciblage sur deux vues obliques).


La stéréotaxie assure une précision de ciblage au mm, à condition que le système soit calibré pour le matériel utilisé et vérifié avant chaque séance de procédures.


Deux types de stéréotaxie sont disponibles sur le marché : soit un système add-on qui s’adapte sur l’appareil de mammographie, soit un système dédié à ce type de procédure.


L’avantage principal des systèmes add-on est un coût moindre, mais la procédure de prélèvement est moins confortable : patiente assise et voyant donc le déroulement de toute la procédure (risque accru de mouvements de la patiente et de survenue d’un malaise vagal), choix limité du matériel à utiliser dépendant de la distance tube à rayons X-porte-aiguille (macrobiopsies asssistées par le vide).


Les systèmes dédiés (table Lorad, table Fischer) sont très chers (radiographie numérisée, caméras CCD) et ne sont utilisables que pour des gestes interventionnels (champ de vue de 5 X 5 cm).


Cependant leur configuration permet de travailler avec une patiente couchée, un contrôle rapide des différentes étapes de la procédure de prélèvements (clichés numériques).


Quel que soit le type de stéréotaxie utilisé, les étapes du ciblage et de prélèvements sont les suivantes : cliché tube à 0 ° afin de repérer la lésion, puis 2 clichés stéréotaxiques à deux angles opposés et symétriques (classiquement –15 et + 15 °) ; à l’aide d’un curseur, on clique la cible sur ces 2 vues (la lésion doit siéger sur la même horizontale ; si tel n’est pas le cas, la patiente a bougé entre la prise des deux clichés).


Certains systèmes autorisent le calcul topographique de la lésion sur la vue à 0 ° et sur une des deux vues stéréotaxiques. Le système affiche les coordonnées spatiales de la lésion et les reporte au niveau de l’appareil ; après désinfection et AL cutanée et sous-cutanée, l’aiguille est introduite selon les coordonnées calculées ; avant les prélèvements, les deux clichés stéréotaxiques sont réalisés afin de confirmer le positionnement correct de l’aiguille par rapport à la cible. Selon la taille et le type de la cible, un léger retrait par rapport à la profondeur calculée (de 3 à 5 mm) est utile afin que l’aiguille ne masque pas la cible ; la chambre de prélèvement est mise en place après tir si on travaille avec un système armé (pistolet automatique ou système assisté par le vide).


Contrôle en fin de procédure avec radiographie des prélèvements en cas de microcalcifications (en technique d’agrandissement). Pour les opacités, un cliché de face sera réalisé afin de valider la qualité du ciblage ; selon la taille de la lésion et le nombre de prélèvements, parfois en fin de procédure, la lésion n’est plus visible. Dans ce cas de figure, un clip (système par aspiration mammotome est mis en place afin de marquer précisément le site de ponction. Des déplacements du clip sont possibles, survenant préférentiellement dans l’axe de compression du sein.


Il faudra donc réaliser des clichés mammographiques (face et profil strict), clip en place, et les comparer avec les clichés préprocédures afin de valider le positionnement correct ou non du repère laissé en place.


L’IRM dynamique avec injection de sels de gadolinium est la technique la plus sensible dans la détection d’une lésion maligne du sein mais avec une spécificité modérée.


Ainsi, certaines prises de contraste n’ont aucune traduction en imagerie standard et doivent donc faire l’objet d’un prélèvement à visée diagnostique afin de décider de la prise en charge thérapeutique.


Macrobiopsie assistée par le vide : prélèvement sous guidage stéréotaxique de microcalcifications isolées / nodules tissulaires que l’on souhaite échantillonner de manière exhaustive ou prélever en totalité.


Actuellement le dispositif le plus utilisé est le mammotome = système coaxial assisté par le vide et utilisant des aiguilles de 8 et de 11 G. Ce système peut être utilisé pour la stéréotaxie ou en échographie (mammotome HH).


L’aiguille comporte 3 parties : une canule interne, fine, servant d’aspiration dans l’axe antéropostérieur du système coaxial, la seconde intermédiaire consistant en un couteau tournant à grande vitesse lors des prélèvements, et une aiguille externe ovalaire comportant à sa partie supérieure une chambre de prélèvement à fond troué de 19 mm de longueur (calibre de 11 G) et à sa partie inférieure un espace libre pour l’aspiration verticale qui permettra au tissu de venir adhérer dans la chambre de prélèvement. Lors de chaque prélèvement, la chambre d’aspiration est dégagée, mettant en route l’aspiration afin que le tissu mammaire y pénètre ; puis le couteau tournant à grande vitesse est avancé progressivement pour recouvrir la chambre de prélèvement découpant progressivement une carotte tissulaire.


L’aspiration et le couteau s’arrêtent automatiquement lors de la fermeture complète de la chambre de prélèvement.


Par retour en arrière, le couteau est retiré du sein, ramenant le prélèvement alors que la chambre de prélèvement reste en place dans le sein. Une mollette externe permet, avant de récupérer les prélèvements, de changer l’orientation de la chambre de prélèvement sur 360°.


En échographie (mammotome HH), c’est la main de l’opérateur qui modifiera l’orientation de la chambre de prélèvement.


Afin de visualiser la progression des prélèvements, la lésion est abordée classiquement par sa face inférieure.


D’autres systèmes, basés sur le même principe de prélèvement, sont disponibles (pistolet Vacora, Bard). Les avantages de ce matériel sont : un calibre élevé d’aiguille avec une fenêtre de grande taille (19 à 21 mm de longueur) augmentant le poids des prélèvements, un système coaxial évitant des allées et venues de l’aiguille dans le sein et raccourcissant le temps de la procédure, une aspiration améliorant la qualité des prélèvements, la possibilité de prélever sur 360 ° minimisant le risque de résultats non contributifs.


Les inconvénients sont : le coût du système et des consommables, la longueur du système de prélèvement de 27 mm à 11 G (chambre de prélèvement de 19 mm + 8 mm jusqu’à l’extrémité de l’aiguille) compliquant la mise en place dans des seins de faible épaisseur ou dans le cas de lésions très superficielles (une partie de la chambre restant alors en dehors du sein).


Microbiopsie au pistolet (14 g) : Sous stéréotaxie, la concordance microbiopsie 14 G-chirurgie est entre 87 et 96 %. Les meilleurs résultats sont obtenus si stéréotaxie sur patiente couchée, avec avancée d’aiguille longue et multiplication des prélèvements surtout si microcalcifications isolées.


La fréquence des cancers ratés est de 2,8 % (de 0,3 à 8,2 %) avec 70 % diagnostiqués immédiatement (discordance entre le résultat de la microbiopsie et l’aspect radiologique) et 30 % de faux négatifs différés (évolutivité de la lésion biopsiée lors du suivi).


Ces résultats sont comparables à ceux obtenus par chirurgie après repérage préopératoire (taux d’échec de 2 % en moyenne).


Il existe un risque de sous-estimation des prélèvements biopsiques percutanés, de l’ordre de 50 % si microbiopsie au pistolet à 14 G vs 20 % si macrobiopsies assistées par le vide.


Repérage préopératoire : pour aider le chirurgien à localiser la lésion infraclinique à exciser tout en épargnant le maximum de tissu sain.


Les anomalies superficielles peuvent être localisées par :


– des clichés mammographiques face et profil avec simple repérage du mamelon par une bille métallique ;


– un repère cutané radio-opaque en regard de la projection mammographique de la lésion (clichés orthogonaux) ;


– un simple marquage de la peau à l’aplomb de la lésion sous guidage échographique ; la patiente doit être en position chirurgicale (décubitus dorsal, bras homolatéral au sein à opérer à 90 °). La distance peau-lésion devra être précisée.


Techniques invasives :


Stéréométrie : Les mesures de la lésion par rapport au mamelon sont prises sur des clichés mammographiques de face (coordonnées horizontales) et de profil (coordonnées verticales) et reportées sur la peau du sein ; calcul de la profondeur de la lésion. La mise en place du repère (aiguille, hameçon, colorants) selon un axe antéropostérieur s’effectue sous contrôle mammographique.


Technique de projection orthogonale avec compresseur mammographique : le compresseur classique du mammographe est remplacé soit par un compresseur fenêtré et gradué soit par une plaque à trous disposés régulièrement sur le compresseur.


Le choix de la voie d’abord est déterminé sur deux clichés standards face et profil : trajet le plus court et toujours parallèle à la paroi thoracique.


Le sein est comprimé avec le compresseur fenêtré ou troué dans l’incidence sélectionnée.


Après désinfection cutanée, l’aiguille est mise en place (le sein reste comprimé) et un second cliché est effectué vérifiant l’axe de l’aiguille par rapport à la lésion.


Le sein est alors décomprimé et l’incidence orthogonale est réalisée afin de dérouler l’aiguille pour vérifier la position de l’extrémité de l’aiguille par rapport à la lésion.


La dernière étape consiste, en cas d’hameçon, à le mettre en place (l’hameçon est à l’intérieur de l’aiguille), soit à injecter un colorant (une seule cible dans le sein, seringue de 1 ml, une goutte de dexaméthasone 4 mg, 0,4 ml de bleu patenté à 2,5 %, 0,1 ml de produit de contraste hydrosoluble, agiter avant emploi).


Technique de repérage sous stéréotaxie : si lésion visible sur une seule incidence mammographique (voir ci-dessus).


Il faut pour ce geste, en cas de mise en place d’un hameçon, tricher par rapport à la profondeur calculée par le système de stéréotaxie (mobilisation du fil métallique à la levée de la compression) de 5 à 10 mm (à rajouter).


Le repérage peut être effectué sous guidage échographique, TDM ou IRM. 


Radiographie de la pièce opératoire : pièce orientée par le chirurgien : clips radio-opaques ou dessin (la pièce est posée sur un bloc de polystyrène sur lequel le sein en vue frontale est dessiné). La pièce doit être radiographiée au minimum selon une incidence (frontale) et au mieux selon deux incidences perpendiculaires en technique d’agrandissement.


Les appareils dédiés à l’examen des pièces opératoires facilitent l’étude radiologique avec un facteur d’agrandissement de 5 au maximum (versus 1,8 sur un appareil de mammographie) et un excellent rapport résolution/contraste.


L’interprétation de la radiographie de la pièce opératoire doit être comparée aux clichés mammographiques préopératoires afin de retrouver et situer dans l’espace les microcalcifications, ceci facilitant l’orientation des recoupes chirurgicales si nécessaire.


Il est important de souligner que cette radiographie possède une valeur médicolégale et qu’elle fait l’objet d’une codification propre (lettre Z de radiologie) impliquant, de ce fait, un compte-rendu radiologique



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