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Traumatisme du rachis




Traumatisme du rachis : Sur les lieux de l’accident :


Il faut rechercher systématiquement un traumatisme rachidien, sauver la vie du blessé et ne pas aggraver les lésions.


Dépister le traumatisme rachidien : si le patient est conscient, le diagnostic est assez facile.


L’interrogatoire succinct précise le mécanisme lésionnel, l’existence de douleurs rachidiennes spontanées et la notion de paresthésies des MS et/ou MI au décours immédiat du traumatisme.


La signification de ces paresthésies n’est pas formelle, mais elles doivent attirer l’attention vers une atteinte du rachis, surtout si elles persistent. L’examen clinique recherche une douleur provoquée à la palpation du rachis.


Au niveau cervical, la palpation est facile sans mobiliser le patient, l’examen des gouttières carotidiennes en avant permet parfois de retrouver un hématome ou une douleur provoquée.


Aux niveaux dorsal et lombaire, il est plus difficile de passer une main au contact des épineuses pour mettre en évidence outre la douleur provoquée, une mobilité anormale d’une épineuse, une cyphose locale, voire une baïonnette.


Une étude rapide de la sensibilité superficielle et de la mobilité volontaire des membres permet d’objectiver une complication neurologique grave immédiate.


Si blessé grave, polytraumatisé ou dans le coma, on traite en urgence une détresse vitale, un choc ou une hémorragie extériorisée, toujours redouter une lésion vertébrale avec traumatisme de la moelle épinière et prendre les précautions nécessaires.


La rapidité d’intervention du SAMU explique la fréquence relative des patients tétraplégiques par une lésion du rachis cervical supérieur, > C3, arrivant en centre hospitalier. L’assistance ventilatoire et parfois cardiaque rapide a permis la survie de blessés qui décédaient sur les lieux de l’accident.


Qu’une atteinte neurologique soit manifeste ou non, éviter toute mobilisation du rachis, sauf mobilisation du blessé, urgente et nécessaire (extraire un blessé d’une voiture). Le blessé doit être manipulé par 4 ou 5 personnes. Une traction douce dans l’axe du corps est obtenue en maintenant la tête à deux mains et en exerçant une traction dans l’axe sur les membres inférieurs ou le bassin.


Deux ou trois autres personnes soulèvent alors le blessé en positionnant leurs mains en arrière du dos, des fesses et des cuisses.


Le déplacement doit se faire sans aucune rotation de l’axe rachidien et sans aucune inflexion latérale.


Transport du blessé : sur sujet bien immobilisé, par une équipe médicalisée, vers un centre spécialisé. Dans un matelas à dépression qui moule les courbures rachidiennes, immobilisant la rachis, si lésion cervicale manifeste ou suspecte, alors collier ou minerve plastique.


L’équipe médicalisée est indispensable si tétraplégie / coma / polytraumatisme, pour maintenir les fonctions vitales.


Début du traitement médical d’un éventuel traumatisme médullaire : en assurant le maintien d’une perfusion / oxygénation correcte au niveau médullaire, par remplissage, amines vaso-actives, hémodilution pour faciliter la microcirculation et permettre un transport d’oxygène suffisant par enrichissement de l’air inhalé (ventilation mécanique si besoin), en évitant toute sédation excessive du blessé qui risque de perturber les données de l’examen clinique, voire même de faire totalement négliger, pendant les premières heures, une atteinte neurologique majeure.


Un traumatisme médullaire associé / suspecté nécessite le transport rapidement vers un centre avec plateau technique (scanner, IRM, équipes chirurgicales et de réanimation entraînées à la prise en charge de ce type de traumatisme).


Examen en centre spécialisé :


L’examen est conduit sur un patient déshabillé.


Il reprend les éléments déjà cités en précisant les mécanismes du traumatisme, la notion de douleurs rachidiennes, de dysesthésies, paresthésies ou hypoesthésies.


La palpation doit être méthodique. Elle est antérieure dans les gouttières carotidiennes, mais aussi abdominale, à la recherche d’un météorisme ou de tout autre signe évoquant un hématome rétropéritonéal.


Il faut dépister les signes abdominaux (défense, contractures) d’une lésion viscérale due au traumatisme (lésions de décélération, contusions hépatiques, spléniques).


La palpation des épineuses en arrière est conduite de façon habituelle sur un patient en décubitus dorsal.


En l’absence de lésion manifeste et donc de signes neurologiques, il est licite sur un patient coopérant de pratiquer l’examen du dos en décubitus latéral, à la recherche d’une ecchymose, d’une déformation localisée, d’une contracture des muscles paravertébraux.


L’examen clinique est complété par un bilan neurologique complet et la recherche de lésions associées (crâne, thorax, abdomen, bassin, membres, traumatisme vasculaire) dont la symptomatologie pourrait être masquée par l’atteinte rachidienne.


Examen neurologique : soigneux et systématique, par écrit pour servir de base de référence.


L’étude de la motricité volontaire impose une étude de tous les groupes musculaires qui sont testés par fonction. Leur intégrité ou leur absence permet rapidement de déterminer un niveau lésionnel. Les muscles et les groupes musculaires sont testés séparément en suivant la cotation habituelle de 0 à 5, de l’absence de contracture musculaire volontaire jusqu’à la contracture musculaire normale dans sa force. Au niveau des membres, l’étude des groupes musculaires est facile. Au niveau du tronc, les repères sont moins précis. Les muscles abdominaux sont testés en faisant tousser le patient : le déplacement de l’ombilic, vers le haut ou vers le bas, témoigne d’une lésion sus- ou sous-jacente à D10.


La sensibilité est testée pour les trois principaux modes qui sont la sensibilité superficielle (tact, piqûre), la sensibilité profonde (sens de position des orteils, diapason), la sensibilité thermo-algique (chaud-froid, douleur).


D’un point de vue pronostique (score sensitif ASIA), l’analyse de la sensibilité superficielle est la plus importante. Pour la sensibilité à la piqûre, l’examen est fait de préférence avec une épingle de nourrice (jetée après usage). Si le sujet ne peut pas reconnaître la piqûre (ne fait pas la distinction entre le tact et la piqûre), la sensibilité à la piqûre est cotée à 0 car la perception doit être douloureuse et pas seulement tactile. On recommande de procéder en débutant par le toucher, puis d’effectuer la piqûre en remontant des extrémités vers le tronc et la région cervicale.


Pour chaque dermatome droit et gauche, les deux modes de sensibilité (tact et piqûre) sont cotés de 0 à 2.


La recherche des ROT et signes pyramidaux est effectuée parallèlement à celle de la motricité et contribue à établir un niveau lésionnel. Si signes pyramidaux = compression médullaire (ROT vifs, diffusés, polycinétiques, trépidation épileptoïde du pied, clonus de la rotule, signe de Hoffmann aux MS et de Babinsky aux MI), exceptionnels si lésion médullaire aiguë.


Examen du périnée avec étude de la sensibilité et de la motricité des sphincters anal et vésical + recherche des réflexes bulbocaverneux (doigt endorectal associé à une traction sur la sonde urinaire qui va déclencher une contraction du sphincter anal ou pincement du gland) et clitoridoanal. Appréciation de la motricité volontaire du sphincter anal.


On effectue une classification de l’atteinte neurologique selon le score établi par Frankel.


– Groupe A : atteinte complète.


Il n’y a pas de fonction motrice ni sensitive au-dessous du niveau lésé.


– Groupe B : atteinte motrice complète, mais il existe une conservation de la fonction sensitive, y compris périnéale.


– Groupe C : il y a une conservation motrice, mais la force musculaire n’est pas utilisable.


– Groupe D : la force musculaire motrice est suffisante pour autoriser une marche avec ou sans aide.


– Groupe E : il n’y a pas d’atteinte neurologique, pas de faiblesse musculaire, pas de troubles sensitifs ni de troubles sphinctériens.


Imagerie qui ne doit pas retarder un geste thérapeutique urgent.


Que la lésion rachidienne soit évidente ou simplement suspectée, la plus grande prudence est de rigueur lors de la mobilisation du blessé, dans le double but de ne pas aggraver une atteinte neurologique existante, et surtout de ne pas provoquer l’apparition de signes neurologiques jusque-là absents.


Radiographies standards du rachis :


Le centrage des clichés peut être déterminé par la topographie des douleurs / niveau neurologique déficitaire, sinon les clichés de débrouillage systématiques localisent une lésion. Il faut :


– au niveau du rachis cervical : une face bouche ouverte, une incidence de face et de profil qui doit toujours dégager la charnière cervicodorsale (siège fréquent de lésions souvent mal visualisées) soit avec traction sur les 2 MS pour abaisser les épaules, soit clichés en position du nageur, les 2 bras étant relevés de chaque côté de la tête. Le cliché de face étudie la hauteur des corps vertébraux, plateaux > et <, uncus, 2 colonnes des massifs articulaires, ligne des épineuses à la recherche d’un pincement discal, d’une fracture d’un corps ou d’un massif articulaire et, surtout, d’une désorganisation de la ligne des épineuses. Le profil du rachis cervical doit impérativement bien montrer C7 et si possible l’interligne C7-D1. La ligne limitant en avant l’espace prévertébral correspond aux parties molles rétrooesophagiennes (maximum de 4 mm en avant de C4 ; si augmenté = hématome / oedème par lésion sous-jacente osseuse ou ligamentaire, en dessous de C4, cet espace est élargi car présence des muscles prévertébraux.


La 2ème ligne verticale joint les bords antérieurs des corps vertébraux (recherche de glissement vertébral par lésion du segment mobile rachidien).


La 3ème ligne joint le bord postérieur des corps vertébraux. Tout recul / baïonnette y est pathologique.


La 5ème ligne, unissant les bases des apophyses épineuses, permet avec la 3ème ligne de mesurer le canal vertébral.


La 6ème ligne joint la pointe des épineuses de chaque vertèbre, est souvent irrégulière car forme variable des épineuses.


La lecture, initialement sagittale, est complétée par une lecture horizontale, en analysant à chaque niveau la forme des vertèbres, le corps vertébral, les massifs articulaires, les lames puis les épineuses.


– pour le rachis dorsal : une incidence de face et de profil.


– pour le rachis lombaire : une incidence de face et de profil. Un cliché de sacrum de profil est souvent nécessaire.


La fréquence de la méconnaissance des fractures du sacrum (notamment chez les défenestrés) et l’importance des signes neurologiques associés justifient la pratique systématique de ce cliché chez tout blessé grave.


L’analyse radiologique d’une lésion rachidienne précise et décrit 3 éléments qui sont, la solution de continuité, le déplacement et le pronostic de stabilité.


Ce sont les lésions discoligamentaires qui sont la source des déplacements secondaires et l’élément déterminant de l’instabilité.


Le scanner nécessite peu de manipulations du blessé et permet un triple bilan, osseux, discal et médullaire :


 


En cas de polytraumatisme, l’existence d’une lésion rachidienne peut être masquée par des lésions associées, il faut donc la rechercher systématiquement par examens complémentaires sans retarder un geste thérapeutique urgent (neurochirurgical, thoracique, abdominal ou vasculaire).


NB : une lésion rachidienne peut faire méconnaître une lésion viscérale ou thoracique associée.


Sur le plan cardiovasculaire, l’atteinte médullaire entraîne la disparition de l’activité sympathique et la perte des réflexes d’adaptation dans le territoire sous-lésionnel, d’autant plus important que la lésion médullaire est haut située, > D6, avec vasoplégie sous-lésionnelle et donc hypovolémie relative avec baisse des résistances systémiques, du retour veineux et du débit cardiaque. La persistance d’un système parasympathique efficient, notamment cardiaque, explique la bradycardie habituelle de ces patients (surtout chez les traumatisés cervicaux, maximale à J4, avec parfois des bradycardies extrêmes, voire arrêts cardiocirculatoires lors de stimulations (aspiration bronchique), surtout si patient hypoxique, hypovolémique et hypothermique.


Si atteinte cervicale haute (C1-C2) risque d’arrêt cardiaque lors du traumatisme. L’atteinte médullaire haute s’accompagne d’une moindre tolérance aux surcharges volémiques avec risque majeur d’OPA si contusion pulmonaire ou myocardique.


Sur le plan ventilatoire, l’atteinte dépend du niveau lésionnel, au-dessus de C4, émergence des nerfs phréniques : paralysie diaphragmatique avec dépendance ventilatoire complète, nécessitant une ventilation contrôlée. De C4 à C7, la conservation de l’activité diaphragmatique permet une autonomie ventilatoire partielle car perte de tout ou partie des muscles intercostaux et des abdominaux, avec capacité vitale réduite (50 % de la normale) par diminution du volume de réserve expiratoire plus que du volume de réserve inspiratoire, alors que le volume résiduel est augmenté (+ 50 %) et la capacité résiduelle fonctionnelle diminuée, absence de toux efficace pour éviter l’encombrement bronchique et les atélectasies.


Si atteinte dorsales basse et lombaire, les problèmes ventilatoires sont mineurs : les muscles abdominaux sont intacts pour des atteintes en dessous de D12.


Si nécessité d’intubation et suspicion de lésion rachidienne haute, grande prudence pour ne pas mobiliser le rachis cervical ou dorsal haut.


À l’étage thoracique, une fracture du rachis peut s’accompagner d’un hémothorax / hémomédiastin qui doit faire suspecter une lésion vasculaire. Si hémothorax, le drainage précède toute chirurgie rachidienne.


Blessé dans le coma : L’examen neurologique est difficile, mais pas impossible. Il faut savoir apprécier une motricité volontaire et le tonus musculaire présents lors d’un coma vigile, étudier les réactions aux stimuli douloureux, rechercher les ROT des signes pyramidaux. L’appréciation du tonus anal est un des meilleurs signes lors de cet examen.


L’abolition de la tonicité avec un sphincter béant chez un patient non endormi par des barbituriques affirmer l’atteinte médullaire.


Si coma profond : examen difficile parfois atteinte médullaire méconnue d’où l’importance de dépister une atteinte rachidienne par l’examen clinique soigneux, mais surtout par des clichés radiologiques de l’ensemble de la colonne rachidienne.


Dans un certain nombre de cas, notamment lors de traumatismes craniofaciaux, il est difficile d’apprécier le caractère périphérique ou central de l’atteinte neurologique, d’où l’intérêt d’une TDM crânienne en urgence pour éliminer un hématome extradural (imposant un geste chirurgical immédiat), objectiver une souffrance encéphalique expliquant le coma (oedème cérébral) et analyser le rachis cervical haut.


Lésions médullaires complètes : En phase initiale de choc spinal on observe une atteinte neurologique complète avec abolition de tous les réflexes au-dessous de la lésion médullaire, qui est transitoire jusqu’à la phase d’automatisme médullaire avec récupération d’arcs réflexes autonomes, vs la sidération médullaire, avec rapidité de la récupération neurologique en quelques minutes ou quelques heures.


Tétraplégies : disparition de toute motricité volontaire et du tonus musculaire, troubles sensitifs sont complets avec atteinte de tous les modes, abolition de tous les réflexes (ROT et bulbocaverneux), pas de signe d’irritation pyramidale. À ce stade, un priapisme semble de mauvais pronostic. Si > C4 alors perte de l’autonomie respiratoire par paralysie diaphragmatique + dysautonomie. Au-dessus de C2, atteinte radiculaire des paires crâniennes IX, X, XI possible.


Paraplégies :


Atteinte respiratoire non négligeable, si lésion haute ; ainsi, pour une lésion de D1, seuls le diaphragme et les scalènes fonctionnent ; pour des lésions plus basses, les intercostaux sont recrutés au fur et à mesure, les muscles abdominaux n’étant que partiellement conservés pour des lésions et des atteintes < D7 ; ils sont intacts pour des lésions < D12 ;


– la zone de sensibilité entre C7 et D5 est mal systématisée entre la base du cou et les faces supérieures des deux épaules ; elle peut donc induire des erreurs de niveau et égarer un diagnostic topographique déjà difficile dans le cadre des lésions de la charnière cervicodorsale.


Lésions neurologiques incomplètes :


Syndrome de Brown-Séquard : lésion unilatérale de l’axe médullaire, associe une perte de la sensibilité profonde + hémiplégie du même côté et une anesthésie thermo-algique de l’autre côté.


Il est fréquent lors des lésions cervicales incomplètes, rare en dorsal où les lésions incomplètes sont exceptionnelles.


Syndrome de contusion antérieure de la moelle (syndrome de Kahn-Schneider) : hernie discale qui comprime les faisceaux antérieurs de la moelle : atteinte motrice complète avec conservation d’une sensibilité tactile plus ou moins complète.


Syndrome de contusion centrale de la moelle (syndrome d’Alajouanine-Schneider) : chez les sujets âgés après traumatisme sur canal cervical étroit : tétraplégie incomplète avec atteinte discrète des MI mais atteinte majeure des MS. L’évolution est habituellement favorable ; cependant, la récupération est rarement totale.


Syndrome de contusion postérieure de la moelle (syndrome de Roussy-Lhermitte) : surtout troubles sensitifs avec hyperesthésie superficielle, anesthésie épicritique et parfois, perte de la sensibilité profonde. L’évolution est en général favorable.


Lésions du cône médullaire : situé entre le bord < de L1 au bord < de L2, selon position en flexion du rachis, la récupération sphinctérienne est mauvaise, sans possibilité de récupération d’un automatisme puisqu’il y a une destruction des centres réflexes.


Atteintes de la queue de cheval : atteinte radiculaire des racines de L2 à S5, les possibilités de récupération sont bien meilleures.


Pronostic neurologique :


Une disparition des réflexes crémastériens, bulbocaverneux et béance du sphincter anal évoquent une section médullaire, sauf si coma profond / traitement sédatif important.


Un réflexe bulbocaverneux présent précocement, est souvent la traduction d’un début d’automatisme médullaire et d’une atteinte grave que d’une lésion incomplète avec conservation isolée de ce réflexe.


Dysautonomie lors des lésions hautes, de mauvais pronostic, traduisant une atteinte grave. Traitement :


Repos, physiothérapie +/- immobilisation complémentaire : si lésions sans risque de déplacement.


L’entretien de la musculation paravertébrale par une rééducation statique posturale, aussi bien en cervical qu’en lombaire, est indispensable. Au niveau lombaire, la rééducation des muscles abdominaux complète le traitement.


Immobilisation : habituelle au niveau cervical. Avec collier rigide qui bloque la flexion-extension et latéralité, mais très peu les rotations qui se font au niveau du rachis cervical >, au niveau dorsal et lombaire, elle n’est pas obligatoire, sinon par corset 3 points (sternum, crêtes iliaques, pubis), qui empêche les mouvements de flexion-extension et d’inclinaison latérale, en dorsal haut, D1-D6 avec appui occipitomentonnier pour bloquer la flexion. Nécessité de gymnastique statique posturale, faite avec le corset ou le collier, pour éviter l’atrophie musculaire, les douleurs et l’appréhension lors de l’ablation de la contention.


Réduction orthopédique : sur un patient conscient et éveillé pour dépister toute modification de l’état neurologique. 


La manœuvre reproduit en sens inverse le mécanisme à l’origine de la lésion. Pour le rachis cervical, les manipulations directes sont peu utilisées, on recourt à la traction continue par halo crânien ou étrier, maintenue en place ou relayée par une immobilisation de type minerve avec appui occipitomentionnier jusqu’à consolidation (45 jours à 3 mois). Elle est souvent le 1er temps du traitement chirurgical qui stabilise définitivement le rachis.


Au niveau dorsolombaire et lombaire, la réduction est suivie d'un corset plâtré 3 points pour maintenir le résultat. Une surveillance radiologique stricte est indispensable tout au long des différentes étapes de la réduction et dans les premières semaines.


Traitement chirurgical : Il faut réduire la déformation, lever une compression directe, radiculaire ou médullaire + exploration intracanalaire si déficit neurologique, stabiliser le rachis (plaques vissées dans les massifs articulaires, si corporectomie par voie antérieure par greffe de crête iliaque, tricorticale + petite plaque vissée antérieure / agrafe antérieure, pour la colonne cervicale)


Rachis dorsal, dorsolombaire et lombaire : surtout abord postérieur + montage avec implantation de vis pédiculaires, avec des plaques prémoulées s’adaptant aux différentes courbures du rachis.


Au niveau dorsal, où les conséquences d’une perte de mobilité sont moins importantes, les montages intéressent souvent 3 vertèbres de part et d'autre de la lésion.


Sinon crochets qui s’appuient sur les bords > ou < des lames des vertèbres adjacentes à la vertèbre fracturée. Entre les crochets sont placées des tiges qui pontent le foyer de fracture et maintiennent le rachis, soit en distraction, soit en compression, selon la lésion. La technique de Luque fixe chacune des vertèbres à la tige par un cerclage métallique qui passe sous chacune des lames.


Si lésion discoligamentaire prédominante dont la cicatrisation est rarement de bonne qualité on peut proposer une greffe osseuse :


Moment de la chirurgie : pas de signes neurologiques : on attend ce qui permet un bilan lésionnel précis, un champ opératoire moins hémorragique que si chirurgie en urgence.


Si signes neurologiques : traitement chirurgical urgent, surtout si aggravation du tableau neurologique. Si syndrome neurologique complet, seule la levée urgente de la compression permet d’espérer une récupération et la fixation chirurgicale de la lésion rachidienne d’autoriser un nursing des blessés para- ou tétraplégiques.



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