» CANAL ANAL NORMAL

NORMAL


Embryologie : dérive du cloaque ; divisé embryologiquement par le septum urogénital (membrane cloacale) en parties antérieure et postérieure ; séparés de l’ectoderme péri-anal par la membrane anale, qui se rompt à la 7ème semaine de gestation
 
Anatomie normale (1) : Le canal anal représente le segment périnéal et terminal du rectum. Il mesure 3 à 4 cm de longueur et se termine au niveau de la ligne anocutanée par la peau lisse et pigmentée de la marge anale qui se poursuit par la peau du périnée pourvue de poils et de glandes. Sa face interne muqueuse est divisée en deux étages par la ligne pectinée, située à la partie moyenne du canal anal et formée par le bord libre des valvules anales de Morgagni.
Au-dessus de la ligne pectinée se trouve la zone sus-valvulaire occupée par des replis verticaux, les colonnes de Morgagni. Au nombre de 6 à 8, elles se présentent sous une forme pyramidale de 10 à 15 mm de haut et leurs bases sont reliées entre elles par les commissures intervalvulaires ; elles sont séparées par des dépressions intercolumnaires (sinus de Morgagni). Les papilles anales sont de petites projections des colonnes anales qui s’étendent dans le rectum. La zone sus-valvulaire de couleur rouge sombre (volumineux plexus hémorroïdaires internes sous-muqueux) se poursuit vers le haut par une muqueuse de couleur rose se rapprochant de celle du rectum.
La limite supérieure des colonnes est marquée par un anneau festonné, la ligne anorectale où finit le rectum (2). Les cryptes anales de Morgagni sont de minuscules poches avec des valves où aboutissent les glandes anales
Les cousins anaux, contribuent à la fermeture anale en s’apposant les uns aux autres ils contiennent des vaisseaux, tissu conjonctif, muscle lisse ; ressemblant à du tissu érectile.
Au-dessous de la ligne pectinée, c'est la zone sous-valvulaire ou pecten, de couleur gris bleuté. Cette zone s'étend sur 10 à 15 mm jusqu'à la marge anale dont elle est séparée par la ligne anocutanée. La muqueuse de cette zone sous-valvulaire est intimement accolée au sphincter interne sous-jacent par le ligament de Parks.
En avant du canal anal, on trouve le noyau fibreux central du périnée et les muscles qui s'en détachent. Chez l'homme, le canal anal est proche du bulbe urétral, de l'urètre et des glandes de Cowper. Chez la femme, il est en rapport avec la paroi postérieure du vagin. Latéralement, le canal anal est en rapport avec les fosses ischiorectales et leur contenu graisseux. En arrière, la pointe du coccyx et le raphé anococcygien séparent l'une de l'autre les deux fosses ischiorectales.
Il n'existe pas de superposition entre l'aspect macroscopique et les trois zones d'épithélium différentes individualisées au sein du canal anal. La partie inférieure du canal anal sous-pectinéal jusqu'à la marge anale est tapissée d'une muqueuse malpighienne dépourvue d'annexes, qui se kératinise avec augmentation du nombre des mélanocytes en se rapprochant de la marge anale. C'est au niveau de la zone cutanée que les annexes apparaissent. Les glandes anales traversent la sous-muqueuse du canal anal, parfois le sphincter, et se caractérisent par un épithélium de même type que celui de la zone transitionnelle. La partie supérieure du canal anal est tapissée d'une muqueuse glandulaire cylindrique de type lieberkühnien comme la muqueuse rectale.
Ces deux épithéliums ne s'affrontent pas brutalement : la zone intermédiaire de 10 à 15 mm de hauteur est constituée d’un épithélium particulier, appelé zone jonctionnelle, dont l’origine cloacale reste commune avec le sinus urogénital. Il ressemble à l’épithélium du bas appareil urinaire qui tapisse également les canaux des glandes anales et est constitué de 4 à 9 couches de petites cellules basales perpendiculaires à la membrane basale, les cellules superficielles pouvant être cylindriques, cubiques ou polygonales voire aplaties ou en ombrelle. Possibilité de revêtement cylindrique monostratifié. Présence de glandes anales dans la sous-muqueuse, de cellules endocrines, rares mélanocytes ; CK7 +, CK19 +, CK20 -
Néanmoins, cet épithélium peut être absent à certains endroits et il existe alors un contact direct entre l’épithélium malpighien et l’épithélium glandulaire. NB dans la partie haute du canal anal et basse du rectum, le revêtement colique se caractérise par des follicules lymphoïdes plus nombreux et volumineux, des cryptes plus courtes et une musculeuse plus épaisse.
NB : les cellules ganglionnaires sont normalement absentes 1-2 cm au-dessus de la ligne pectinée (important si biopsies pour maladie de Hirschsprung) ; présence de cellules stromales multinucléées (fibroblastes)
References : Hum Path 1978 ;9:579
La vascularisation du canal anal (2) : La vascularisation artérielle est assurée par trois pédicules différents ;
- l’artère rectale supérieure (ou hémorroïdale supérieure), le plus souvent, branche terminale de la mésentérique inférieure ;
- l’artère rectale moyenne (ou hémorroïdale moyenne), branche de l’artère hypogastrique ;
- l’artère rectale inférieure (ou hémorroïdale inférieure), branche de l’artère honteuse interne.
Ces trois réseaux artériels sont anastomosés entre eux.
La vascularisation veineuse est issue d’un riche plexus sousmuqueux hémorroïdal. La distribution des veines suit celle des artères, marquée par la présence de sacs veineux organisés en deux plexus hémorroïdaux, interne et externe (2). Le plexus hémorroïdal interne se trouve drainé plutôt par les veines hémorroïdales supérieures. Le plexus sous-cutané ou hémorroïdal externe se draine plutôt vers les veines hémorroïdales inférieures. Les connexions entre ces plexus veineux réalisent une anastomose porto-cave physiologique (2).
Le drainage lymphatique est constitué de trois réseaux, sous-muqueux, muqueux et musculaire, donnant naissance à des collecteurs inférieurs, moyens et supérieurs. Les collecteurs inférieurs se drainent vers les ganglions inguinaux, puis vers les ganglions iliaques externes. Les collecteurs moyens se drainent vers les ganglions iliaques internes, sur la paroi pelvienne. Les collecteurs supérieurs se drainent vers les ganglions de la chaîne mésentérique inférieure, soit vers la chaîne ganglionnaire du promontoire, soit vers les ganglions mésentériques inférieurs plus haut situés. Il existe des relais ganglionnaires dans l’épaisseur de la gaine périrectale ; des adénopathies périrectales peuvent être palpées lors d’un toucher rectal.
L’appareil sphinctérien
Il est constitué de deux entités musculaires : le sphincter interne et le sphincter externe.
Le sphincter interne est un muscle lisse constitué de fibres circulaires qui proviennent de celles de la muqueuse rectale. L’épaississement de ces fibres autour du canal anal forme le sphincter interne qui assure, grâce à son tonus permanent, l’obturation du canal anal. Il joue un rôle important dans la continence.
Les glandes d’Hermann et de Desfosses se trouvent accolées à la face profonde de ce sphincter, ou dans son épaisseur ou à sa face externe ; elles sont au nombre de 4 ou 8 selon les individus et réalisent des structures tubulaires vestigiales embryonnaires qui peuvent donner naissance à d’exceptionnels cancers colloïdes de l’anus de type adénocarcinome, le plus souvent radiorésistants (2).
Le sphincter externe est un muscle rouge constitué de deux faisceaux : le faisceau profond est attaché au faisceau puborectal du releveur de l’anus ; l’autre faisceau est superficiel et sous-cutané. Les fibres de ces deux faisceaux s’entrecroisent en avant et en arrière du canal anal. Elles s’insèrent en avant sur le noyau fibreux central du périnée et en arrière tout le long du raphé anococcygien jusqu’à la pointe du coccyx. Dans son anatomie classique, le faisceau souscutané du sphincter externe déborde vers le bas le sphincter interne ; il en est séparé par la dépression intersphinctérienne, palpable au doigt, qui disparaît lors du relâchement de ce faisceau sous-cutané du sphincter externe (2).
La couche longitudinale complexe continue vers le bas la couche longitudinale de la musculeuse rectale et solidarise les différents faisceaux des muscles sphinctériens. Elle se situe entre le sphincter interne et le sphincter externe. Les fibres de cette couche longitudinale complexe s’épanouissent vers le bas et forment, en dehors, le fascia périanal séparant les deux faisceaux du sphincter externe en bas. Un faisceau est fixé à la marge anale et en dedans, le ligament suspenseur de Parks (zone de collection des abcès de la marge) solidarise la muqueuse anale au sphincter interne. Cette couche longitudinale complexe participe à la continuité de l’anus et du rectum, en traversant l’ensemble des sphincters et en s’amarrant en bas à la peau.
Le drainage lymphatique inclut les aires inguinales, pelviennes et mésentériques inférieures : le cancer épidermoïde est très lymphophile et diffuse selon une double polarité, inguino-crurale première et pelvienne secondaire (2). Les cancers de la partie basse du canal anal diffusent plutôt vers les aires ganglionnaires fémoro-inguinales, les cancers de la partie haute s’étendent en général vers les aires ganglionnaires pelviennes (3).
L’atteinte des ganglions inguinaux se retrouve dans 15 à 63 % selon les séries (2). L’envahissement ganglionnaire inguinal est le plus souvent unilatéral. L’extension se fait secondairement vers les aires ganglionnaires iliaques externes et lombo-aortiques.
Les aires ganglionnaires pelviennes sont envahies dans environ 20 à 45 % des cas et l’extension ganglionnaire pelvienne se fait le long du rectum, en direction du pédicule hémorroïdal supérieur, puis mésentérique inférieur (2).
Les métastases viscérales du cancer du canal anal sont rares : les localisations les plus fréquentes sont hépatiques, pulmonaires, osseuses et cutanées..
Images macroscopiques : diagramme #1, #2, #3, #4, #5
- A noter la présence fréquente (40% des biopsies rectales tout venant) de cellules spumeuses histiocytaires dans le chorion contenant des mucines, qui ne sont pas corrélées à une symptomatologie spécifique ou à une clinique particulière, qui correspondent vraisemblablement à des phénomènes résorptifs (98)
 
Références bibliographiques
(1) Fenger C. Histology of the anal canal. Am J Surg Pathol 1988 ; 12(1):41-55.
(2) Spano JP, Atlan D, Sibony M, Scalliet P. Bull Cancer 2000 ;(FMC4):33-44.
(3) Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 2000 ; 342(11):792-800.
(115) Fenger C. Histology of the anal canal. Am J Surg Pathol 1988 ; 12(1):41-55.
(98) Bejarano PA, Aranda-Michel J, Fenoglio-Preiser C. Histochemical and immunohistochemical characterization of foamy histiocytes (muciphages and xanthelasma) of the rectum. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(7):1009-15.
 
Imagerie  : L’anuscopie se pratique avec un appareil court muni d’un mandrin pour l’introduction. Il permet de voir la muqueuse du canal anal comprenant la partie glandulaire, les cryptes et la zone cutanée lisse. Cet examen est indolore et ne nécessite aucune préparation. La rectoscopie au tube rigide se fait avec un appareil de 15 à 25 cm. Cet examen explore la muqueuse de tout le rectum jusqu’à la charnière rectosigmoïdienne située à 12-13 cm de la marge anale. Celle-ci peut être franchie mais les manœuvres sont souvent douloureuses. L’examen doit être indolore et peut être pratiqué soit sans préparation, soit après évacuation rectale par un microlavement. La rectosigmoïdoscopie ou coloscopie courte, explore le rectum et tout ou partie du côlon sigmoïde, parfois des segments coliques plus proximaux. Elle ne nécessite pas de sédation et est indolore. Elle est pratiquée après un ou plusieurs lavements de petit volume. La progression est interrompue par la douleur ou par la présence de matières
Le lavement baryté explore mal le rectum, en partie occupé par la canule gonflée. L’échographie endoanale visualise le sphincter anal, la muqueuse rectale et les organes voisins comprenant le cul-de-sac de Douglas
La manométrie mesure le tonus et la contraction du sphincter anal ainsi que la réponse réflexe du sphincter à la distension rectale (réflexe recto-anal inhibiteur). Elle est utile en cas d’incontinence anale et dans certains cas de constipation par anisme (hypertonie permanente du sphincter anal).


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