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espace pleural post-pneumonectomie



Espace pleural post-pneumonectomie


Imagerie  : La loge de pneumonectomie est un espace pleural puisqu'elle est limitée par la plèvre pariétale laissée en place. Au décours immédiat de la pneumonectomie le contenu de la loge est aérique puis elle se remplit progressivement de liquide (le niveau monte de 2 espaces intercostaux /J, il ne doit pas dépasser le moignon bronchique dans les 72 premières heures). Le médiastin, élargi du fait du curage ganglionnaire, est médian ou refoulé en controlatéral. Un pneumopéricarde peut être visualisé lorsque la pneumonectomie est étendue à l’espace péricardique qui disparaît spontanément en quelques heures. Un syndrome alvéolaire précoce et fugace peut être observé au niveau du poumon restant. Un collapsus partiel peut également être visualisé en cas de ré-équilibration excessive des pressions intrathoraciques.


Au niveau pariétal thoracique, on retrouve les remaniements en rapport avec la voie d’abord au niveau du quatrième ou du cinquième espace intercostal, avec ou sans résection costale.


Un emphysème pariétal est toujours présent.


L'air disparaît après quelques semaines ou mois (moyenne 3 mois). L'évolution ultérieure est fonction du degré de rétraction de l'hémithorax et de l'hypertrophie du poumon sain. La TDM étudie bien la loge de pneumonectomie. Son volume est variable : dans 60% des cas le liquide persiste inchangé pendant des années sans organisation et le médiastin est peu déplacé, dans 40% des cas le liquide disparaît par résorption, la loge s'oblitère par accolement des feuillets pleuraux et le médiastin est très déplacé. On note également une hernie du poumon controlatéral, plus volontiers antérieure et plus fréquente en cas de pneumonectomie gauche. Une loge normale garde un bord interne concave en dedans, une paroi fine et régulière. Des calcifications pleurales de type punctiforme, périphériques ou paramédiastinales peuvant être observées après plusieurs années.


Les complications au niveau de loge sont plus fréquentes s'il persiste du liquide.


Précoces :


– Les hémorragies postopératoires sont secondaires à un saignement pleural ou intercostal diffus favorisé par les grands décollements extrapleuraux. Le diagnostic est essentiellement clinique. La radiographie montre l’apparition rapide d’une opacité au sein d’une poche de pneumonectomie aérée.


– La hernie cardiaque est une complication rare, gravissime, survenant après une intervention élargie avec ouverture du péricarde.


Un sac péricardique vide, une latéralisation de la pointe du cœur pouvant faire un angle droit avec le médiastin, un déplacement anormal des cathéters, une incisure du bord droit du médiastin, un bombement hémisphérique anormal du bord droit du cœur sont des signes classiques.


– L’empyème se traduit par un tableau infectieux + niveaux hydroaériques au sein du liquide de substitution. Un refoulement médiastinal, un épaississement pleural et une hyperdensité de la graisse extrapleurale peuvent être observés.


Une extériorisation du processus par la cicatrice de thoracotomie est possible, sous la forme d’un empyème de nécessité.


– La fistule bronchopleurale est observée dans 3 % des cas, deux tiers de ces fistules survenant entre J 4 et 22 postopératoire, plus fréquemment à droite du fait de la proximité entre le moignon bronchique et la loge de pneumonectomie. Baisse de niveau du liquide de substitution, clartés centrales au contact du moignon, déplacement controlatéral du médiastin et augmentation de l’emphysème pariétal. Le syndrome alvéolaire controlatéral et les petits nodules de contours flous témoignent de la diffusion bronchogène secondaire du liquide venant de la fistule.


– Un chylothorax peut être observé si pneumonectomie gauche.


- Les fistules oesopleurales sont rarissimes, prédominant à droite, de même expression radiologique que les fistules bronchopleurales.


Complications tardives :


– L’empyème peut survenir des mois / années après l’intervention. La loge de pneumonectomie présente une convexité interne anormale vers le médiastin, avec ou sans niveau(x) hydroaérique(s). Une fistule broncho- ou oesopleurale peut en être la cause.


– Les fistules bronchopleurales sont favorisées par la radiothérapie postopératoire et les infections. Il peut également s’agir d’un lâchage de suture par récidive tumorale.


– Les thromboses des moignons artériels pulmonaires sont aisément diagnostiquées en TDM spiralée avec injection de produit de contraste , les culs-de-sac vasculaires secondaires aux résections pulmonaires étant plus longs à droite qu’à gauche. Ils sont rarement à l’origine d’embolies pulmonaires sur le poumon restant.


– Le syndrome postpneumonectomie droite est une complication mécanique rare, avec accès dyspnéiques et infections bronchopulmonaires du côté gauche à répétition. Sténose de la bronche souche gauche et de la partie distale de la trachée par compression extrinsèque entre l’aorte et l’artère pulmonaire, secondaire à la rotation du médiastin qui se positionne en latérovertébral droit.


Une trachéobronchomalacie se développe secondairement.


L'apparition d'une masse tissulaire dans la loge de pneumonectomie signe la récidive tumorale, mais cette récidive se manifeste plus souvent par des adénopathies médiastinales ou une masse tissulaire au niveau de la résection bronchique.


Post-lobectomies : L’exérèse d’un lobe entraîne une hypertrophie du /des lobes restants homolatéraux apparaissant hyperclairs. Un petit pneumo- ou hydropneumothorax, pneumomédiastin et emphysème pariétal peuvent être observés. En cas de lobectomie > droite, l’aspect imite un collapsus non aéré du lobe >droit.


En TDM : néoscissure quasi verticale à équidistance des parois antérieure et postérieure séparant le lobe < en arrière du lobe moyen en avant, avec horizontalisation de l’artère interlobaire.


– En cas de lobectomie moyenne, diminution modérée de volume de l’hémithorax droit avec disparition de l’angle cardiophrénique, aspect proche d’un collapsus lobaire non aéré du lobe moyen. En TDM, la néoscissure apparaît sous la forme d’une densité linéaire quasi horizontale.


– En cas de lobectomie inférieure droite, il existe une perte de volume marquée de l’hémithorax avec opacité triangulaire paramédiastinale > droite et petit hile.


Deux types de réorientation peuvent être observés.


La néoscissure séparant le lobe > en haut du lobe moyen en bas apparaît oblique en bas et en arrière ou en haut et en arrière suivant l’expansion préférentielle vers le bas et l’arrière du lobe supérieur ou du lobe moyen. En TDM, la néoscissure ainsi que les déplacements vasculaires et bronchiques sont bien visualisés.


– En cas de lobectomie > gauche, importante perte de volume de l’hémithorax gauche avec hernie médiastinale antérieure droite marquée.


Une attraction du médiastin avec opacité médiastinale supérieure gauche sont visualisées sur l’incidence de face.


De profil, on note l’existence d’un bord parallèle à la paroi antérieure du thorax séparant l’opacité antérieure de la loge de lobectomie de l’air postérieur du lobe inférieur. En TDM, la rotation horaire du médiastin et les autres remaniements vasculaires et bronchiques sont bien visualisés.


– En cas de lobectomie < gauche, un déplacement marqué du médiastin et du hile vers le bas et l’arrière sont visualisés. L’expansion du poumon controlatéral est harmonieuse sans hernie.


– La bilobectomie supérieure droite et moyenne a les mêmes caractéristiques que la lobectomie supérieure gauche.


– La bilobectomie inférieure et moyenne génère une hyperaération compensatrice du lobe supérieur droit insuffisante, entraînant une rétraction hémithoracique marquée avec un hile de petite taille.


Complications :


– Des collections ou poches pleurales séquellaires se voient dans 20 % des cas. Une surinfection est possible (majoration des anomalies pleurales et/ou apparition de niveaux hydro-aériques en leur sein). Le diagnostic reste bactériologique.


–rare possibilité de thrombose d’une veine pulmonaire d’un lobe restant (angiographie).


Des torsions de lobe restant sont également rapportées, ceci affectant essentiellement le lobe moyen après lobectomie > droite (opacité systématisée du lobe concerné avec déplacement du hile et répartition anormale des vaisseaux pulmonaires).


Des sténoses bronchiques après résection-anastomose en cas de lobectomie élargie peuvent être rencontrées.


 



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