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Imagerie du médiastin



Imagerie du médiastin repose encore sur la radiographie du thorax. Le deuxième examen-clé est la tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique est un complément du scanner (limité à quelques indications). Les autres méthodes d'imagerie sont marginales : le transit oesophagien (pathologie oesophagienne en particulier tumorale, associé à l'écho-endoscopie). Les explorations angiographies ont quelques indications limitées.


Détecter une anomalie radiologique. Sur un cliché standard on ne distingue pas le contenu du médiastin sauf les clartés aériennes de la trachée, des bronches souches et parfois de l’œsophage. Le contraste entre l'air pulmonaire et la densité hydrique du médiastin crée des lignes de réflexions pleurales plus ou moins visibles. Elles apparaissent quand elles sont tangentes au faisceau de rayons X. Ce sont leur déformation, déplacement ou disparition qui permettent d'affirmer une anomalie du médiastin.


Les opacités médiastinales sont : de densité hydrique, souvent homogène, à limite externe nette et continue, convexe vers le poumon, se raccordant en pente douce avec les bords du médiastin, à limite interne invisible noyée dans le médiastin. On note soit : 1 déplacement / anomalie du contour externe du médiastin / déplacement d’une ligne médiastinale, apparition d’une ligne médiastinale anormale.


Localisation de l’opacité :


Signe de la silhouette : la lésion se situe dans le même plan que la structure dont la silhouette a disparu (cœur, aorte, diaphragme).


Signe cervicothoracique : sur radiographie de face, une opacité du défilé cervicothoracique avec bord externe visible au-dessus de la clavicule, est de topographie postérieure (silhouettée par l’air de l’apex pulmonaire, de siège postérieur), si elle est de topographie antérieure, noyée dans la graisse du creux sus-claviculaire qui est de siège antérieur, son bord externe n’est pas visible au-dessus de la clavicule.


Signe de la convergence du hile : différencie une masse médiastinale d’une grosse artère pulmonaire. Si opacité hilaire vers laquelle convergent les branches artérielles pulmonaires qui perdent leur silhouette sur son bord externe = artère pulmonaire, si les vaisseaux restent visibles à travers l’opacité, il s’agit d’une masse médiastinale (adénopathies).


Signe du recouvrement du hile : différencie une masse médiastinale antérieure d’une cardiomégalie / péricardite. L’artère pulmonaire gauche ou le point de convergence de ses premières divisions (hile radiologique) est située en dehors du bord médiastinal, parfois (7 % des cas) au ras du médiastin, plus rarement (1 % des cas) légèrement en dedans.


Si le hile est mesuré à plus de 1 cm en dedans du médiastin, il s’agit d’une tumeur médiastinale antérieure.


Signe de l’« iceberg » ou signe thoraco-abdominal : une masse médiastinale < est thoraco-abdominale si son contour externe croise le diaphragme en s’écartant du rachis, si son contour inféro-externe rejoint le rachis elle est sus-diaphragmatique.


Modifications des lignes médiastinales :


– La bande paratrachéale droite : son élargissement (>5 mm) peut être le reflet de N latérotrachéales / pathologie trachéale.


– Les lignes paravertébrales : leur refoulement peut traduire une anomalie : rachidienne (ostéophyte, pathologie tumorale, infectieuse, traumatique), nerveuse (neurinome), adénopathies, mais cet aspect peut aussi être réalisé en décubitus dorsal par un petit épanchement pleural.


– La ligne para-aortique : elle suit le bord gauche de l’aorte. Sa déviation peut révéler un déroulement, un anévrisme ou une coarctation aortique.


– La ligne para-azygo-oesophagienne : parfois refoulée par des adénopathies sous-carinaires, une dilatation modérée de l’oreillette gauche, une pathologie oesophagienne, un kyste bronchogénique, une dilatation de la veine azygos.


Une masse latéralisée du médiastin moyen qui attire l’œsophage ou qui, tout au moins, ne le refoule pas, est développée aux dépens de la paroi oesophagienne (léiomyome, duplication), si la lésion refoule l’œsophage, elle est de siège extraoesophagien (kyste bronchogénique).


– La ligne aortopulmonaire : le refoulement de sa portion verticale en dehors oriente vers une adénomégalie. Le soulèvement de sa portion horizontale est plutôt en faveur d’une grosse artère pulmonaire.


Hyperclartés : les hyperclartés physiologiques sont la trachée / bronches souches et parfois l’œsophage, si en position normale et non distendu.


Toute autre hyperclarté médiastinale diffuse ou localisée est pathologique.


Anomalies de l’œsophage : Le méga-œsophage refoule la ligne para-œsophagienne (ligne de tonalité hydrique +/- épaisse correspondant à sa paroi, comprise entre la clarté aérique du poumon et celle de l’œsophage, si celui-ci est rempli d’air), souvent niveau hydro-aérique lié au contenu oesophagien. NB : un niveau liquide qui dépasse la ligne médiane du thorax sur le cliché de face est presque toujours de siège médiastinal et d’origine digestive. La hernie hiatale donne une opacité rétrocardiaque à contour droit bien délimité qui refoule la ligne paraoesophagienne.


Pneumomédiastin : il reste immobile aux changements de position du malade, à la différence du pneumothorax.


Sur une radiographie de face : hyperclartés linéaires, verticales, le long des bords du médiastin, soulevant la plèvre (fine ligne opaque) ; ces hyperclartés sont plus souvent vues à gauche et dans la partie haute du médiastin. Parfois l’air vient s’interposer entre le péricarde et le diaphragme qui devient visible dans sa partie médiastinale en continuité avec les 2 coupoles = signe du diaphragme continu. Les hyperclartés < dessinent un « V » dont l’une des branches est parallèle à l’œsophage et l’autre à la partie interne de la coupole diaphragmatique gauche ; cet aspect doit faire rechercher une rupture oesophagienne.


Sur le profil, il est souvent mieux visible, avec hyperclartés linéaires verticales, rétrosternales, qui se prolongent le long de la crosse aortique, des gros vaisseaux et de la trachée.


Syndrome médiastinal :


Pneumopéricarde : d’origine traumatique ou iatrogène. Sur une radiographie de face, l’hyperclarté entoure le cœur. Sa limite > ne dépasse pas le niveau de l’artère pulmonaire droite et respecte le bouton aortique, de topographie extrapéricardique.


Cette hyperclarté est délimitée en dehors par une bande opaque correspondant au péricarde, à la graisse médiastinale et à la plèvre médiastinale qui la sépare de la clarté pulmonaire.


Cet épanchement est relativement mobile aux changements de position, à la différence du pneumomédiastin.


Abcès médiastinal : dans les suites d’une rupture oesophagienne / surinfection postopératoire = opacité médiastinale, de topographie postérieure et >, avec parfois niveau hydro-aérique.


Calcifications : des structures ganglionnaires (évocatrices de séquelles de tuberculose, Pneumocystose ou d’histoplasmose, fines, arciformes, en coquille d’œuf, évoquant une silicose et, plus rarement, une sarcoïdose, une mycose ou un lymphome traité), cardiovasculaires (valvulaires, celles de la péricardite calcifiante dessinent une fine ligne calcifiée, entourant une +/- grande partie de la silhouette cardiaque) ou tumorales (dans les goitres thyroïdiens, elles sont mobiles avec la déglutition et se prolongent parfois vers le cou +/- nodulaires, arciformes, disséminées, périphériques ou centrales, la présence de dents ou d’éléments osseux = tératome, les thymomes contiennent parfois des calcifications nodulaires ou en lamelles périphériques, du médiastin antérieur, les phlébolithes orientent vers une tumeur hémangiomateuse, les kystes bronchogéniques peuvent présenter une calcification de leur paroi).


 La tomodensitométrie mesure des densités, les amas graisseux ayant une densité négative. Pour déterminer la nature kystique ou charnue d'une tumeur, il faut analyser la variation de densité de la tumeur entre une série de coupes sans puis après injection de produit de contraste. Une tumeur kystique ne changera pas de densité alors qu'une tumeur charnue augmentera de densité après l'injection.


Cette double étude est nécessaire dans le médiastin car les tumeurs kystiques, en particulier les kystes bronchogéniques, peuvent avoir une densité spontanément élevée entre 30 et 50 H, qui simule une tumeur charnue.


Pour étudier une tumeur du médiastin non graisseuse ou non ganglionnaire, un examen tomodensitométrique sans puis après injection est indispensable dans la plupart des cas. Une tumeur graisseuse peut être étudiée uniquement sans injection de produit de contraste. Une tumeur ganglionnaire (lymphome, métastase) peut être étudiée uniquement avec injection de produit de contraste, une éventuelle variation de densité ayant peu d'intérêt (sauf pour la rare maladie de Castleman).


L'injection de produit de contraste peut aider la réalisation du diagnostic, car certaines tumeurs ont une affinité particulière pour l'iode : la plus fréquente est le goître plongeant (Goître, Adénome parathyroïdien ectopique, certains thymomes et carcinoïdes thymiques, Castleman, paragangliome, médiastinite, métastases, MPNST, hémangiome).


Les artéfacts sont nombreux dans les régions proches du cœur avec une variation importante de densité entre la densité aérienne des poumons et celle beaucoup plus élevée du contenu du médiastin.


Les signes de malignité d'une tumeur médiastinale sont :


- envahissement d'une structure médiastinale (bourgeonnement dans un vaisseau), atteinte de la paroi, ostéolyse, le refoulement d'un organe n'est pas un signe de malignité (un kyste bronchogénique peut refouler la trachée sans l'envahir).


- limites imprécises, densification de la graisse par carcinose médiastinale, infiltration qui englobe un vaisseau du médiastin (VCI).


- métastases pulmonaires, pleurales, osseuses, sous-diaphragmatiques.


- > 10 cm de diamètre.


L'imagerie par résonance magnétique. L'emploi de 2 échos symétriques dans la séquence pondérée en T1 permet de faire la différence entre un signal de flux et un signal pariétal (envahissement, thrombose). Pour diminuer les artéfacts dus aux battements cardiaques, les mesures sont couplées à l'ECG (ECG-gating) et ceci est d'autant plus nécessaire que la lésion est proche du cœur.


 


 


T1


T2

 


eau


hyposignal


hypersignal

 


graisse


hypersignal


Hypersignal (echos tardifs)

 


Tissu charnu


intermédiaire


hypersignal

 


Tissu fibreux


intermédiaire


intermédiaire

 


Hémorragie récente


hypersignal


hypersignal

 


Os/calcifications


absence


absence

 


nécrose


hypersignal


hypersignal

 


 


La meilleure incidence est l'incidence axiale. Cette incidence peut être complétée par des coupes frontales pour mieux analyser la fenêtre aortopulmonaire, la région sous-carinaire et apprécier les déplacements en hauteur. Un envahissement de la paroi du thorax se voit souvent mieux en incidence sagittale ou frontale et en pondération T2. Les coupes ont une épaisseur de 1 cm et l'espacement entre les coupes de 1 à 2 mm.


L'injection de produit de contraste peut certes servir, comme en tomodensitométrie, à déterminer la nature charnue ou kystique d'une masse, mais elle peut avoir un inconvénient : lorsqu'une masse charnue étudiée en pondération T1 fixe le produit de contraste, elle devient en hypersignal ce qui est le signal naturel de la graisse. Ses limites peuvent alors apparaître de façon imprécise et être mal appréciées.


L'imagerie par résonance magnétique est plus performante que le scanner pour évaluer un envahissement du cœur et du péricarde et les rapports d'une tumeur avec le canal rachidien et son contenu, elle détecte mal les calcifications. Elle est indiquée en cas de suspicion d’envahissement rachidien, ou d'envahissement de la paroi du thorax en médiastinal antérieur.


Elle est utile au cours des lymphomes pour faire le diagnostic différentiel entre une masse résiduelle persistant après le traitement de nature fibreuse ou tumorale. En présence d'un hyposignal sur les séquences pondérées en T1 et T2, il s'agit d'une masse fibreuse cicatricielle. Par contre, quand la masse résiduelle a un hyposignal sur la séquence pondérée en T2, il n'est pas possible de faire la différence entre une masse tumorale et une masse fibreuse inflammatoire. Dans ce dernier cas, la scintigraphie au Gallium est plus performante, fixant en cas de tumeur et ne fixant pas en cas de fibrose.


De volumineux médiastins compressifs n'ont parfois pas le temps d'être explorés en radiologie avec radiographie de thorax de face et de profil avant la chimiothérapie/radiothérapie en urgence. Dans un 2ème temps l'exploration radiologique montre parfois des régions nécrotiques intratumorales.


La médiastinoscopie nécessite une anesthésie générale en milieu chirurgical. À l'aide d'un tube muni d'un système optique, le spécialiste visualise le médiastin après avoir pratiqué un abord thoracique. Cet examen permet un contact direct et des biopsies. L'introduction du médiastinoscope se fait à la base du cou juste au-dessus du sternum, grâce à une incision horizontale de 3 à 4 cm. Certains ganglions ne sont pas accessibles par cette technique, surtout à gauche (obstacle constitué par la crosse de l'aorte). Il est parfois nécessaire de pratiquer une médiastinoscopie antérieure à l'aide d'une petite incision située à mi-hauteur du bord du sternum.


http://www.medix.free.fr/rub/syndrome-mediastinal.php


 



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